S)\_ DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL, )\ UNIT PELAKSANA TEKNIB DINAS KESEHATAN o> PUSKESMAS PANDAK | tent 4 Sar ates woe Meh ma 8 Ta ng Hee {ea pusk pandaki@bantuthab Ao PEMBERIAN INFORMASI/EDUKASI KESEHATAN PASIEN/KELUARGA INTERDISIPLIN TOENTITAS PASIEN [IDENTITAS PENERIMA EDUKAS! Pengkajian hambatan |vika penerima edukes! selain pasion) Penerima edukasl : Pengkajian Pengkajian Bicara: |Bicare : [Jeahasa Normal Normal Jpendengaran [-}sanguan bicara |Gangguan bica [____|Masalah penglihatan Bicar |Perlu penerjemah : [Perl penerjemah : Hilang memor [ Jrdak Tidak [Tidak ada partisipas! JYa, Bahasa, Ya, Bahasa |" |cemas [_Jemosi Bahasa Isyarat : [Bahasa isyarat [Tidak ada hambatan Eis" Tidak ve Ya ‘Bahasa yang digunaka Indonesia Tingkat pendidikan : [Tingkat pendidikan : Laer aN enn wn Ix I" TE Jasing : Iso Ismip Kebutuhan informasi/ Diploma edukasi kesehatan : Sarjana Proses penyakit Lala-tain IPenggunaan obat Icizi Iperawatan di rumah Manajemen nyer Iso Isp Diploma Sarjana Lain-ain JAgama Isiam istam Katolik katolik Lain-tai Kristen Kristen Hindu Hindu Budha leudha Lain-lain Lain-ain IKesediaan menerima informas! : Ikesediaan menerima informas! : Tidak Tidak Ya Iva lPenerima Edukast Metode ‘Evaluasi respon Tingkat pemahaman setelah > Pasien a_Jucio 3 ]Fidak mengert 1_]edukasi pertama Jsuamifstei 1b |Demonstrasi IMenyatakan paham Jedukasi kedua dukes ketiga JEdukasi keempat IMampu menjelaskan JMampu mendemonstrasitan Joangtua isan Hruisan © JAnak kandung, 4 a [Visual Gerilah tanda centang (v) pada koloma, B, ede 2 3 4 2 3 4 ‘Tuliskan 1,2,3,4 di Kolom yang telah disediakan Rosana ra wn emnataas | Mote | Pte ‘4 endian Keshan Soon | pemotinn | Penta ook yng mervat : A Pelee perv sagon i ° tnd gl, progon A © omnpamernaan LC [a | 1 acre prea . *frndnan mess ome yng nungon es anionPenerima Edukasi _Tingkat pemahaman setelah : Pasion [Tidak mengertt Jedukas! pertama [suamiases |menyatakan paham [edukas! kedua lorangtua |bampu menjelaskan [edukas!ketiga [anak kandung |Mampu mendemonstrasixan Edukas! keempat Lat 09 an tanda centang (v) pada kolom a, b,c, de Tuliskan 1,2,3,4 di kolom yang telah disediakan NamalTanda Tangan Penerima ; i evatuast | Tg Informasi/edutasi | Metode | Pres eee respon | pemshanan [Pember | Panerime Edulasl | Eduias! [Pemasargan gelang identitas informast pasien baru [Manajemen ayer [Rencana perawatan [Resi jatuh [Keamanan lingkungan [Keterilbatan keluarga selama lperawatan [Nama obat indikasi obat [aturan Pakal interaksi obat fek samping obat Jone dan nutri JPenyuluhan nutrisi Lain-tan