SURAT KETERANGAN

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. N I P :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. A g a m a :
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional :
8. Pangkat/Golongan Ruang :
9. Pada Instansi : Rumah Sakit Umum Kota Tarakan
10. Masa Kerja Golongan : TAHUN BULAN
11. Gaji Pokok :
12. Alamat/Telp/HP : JL.
No. Telp

Menerangkan dengan sesunggguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………-…………………………….
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ………-………………..

b. Mempunyai pensiunan/pensiunan janda Rp. ………-…………………..

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

NO. NAMA ISTRI DAN ANAK TANGGAL PEKERJAAN KET

TANGGUNGAN / SEKOLAH
KELAHIRAN PERKAWINAN

d. Jumlah keluarga seluruhnya ...... Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-
undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tarakan, 03 Januari 202202

Mengetahui; Yang Menerangkan,
Direktur

dr. Joko Haryanto, M.M. Andika Pratama Herman

NIP.197611112005021002 NIP. 19662125202001

Keterangan :
1. AK (Anak Kandung)
2. AT (Anak Tiri)
3. AA (Anak Angkat)
4. Cerot yang tidak perlu
T