PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKADANA
Jl. Letnan Adnan Sanjaya, Lintas Timur Mataram Marga Sukadana – Lampung Timur
Kode Pos 34194, Telp. (0725) 625022

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Susi Elia Agustina, A.Md.Keb
NIP : 19860513 200903 2 001
Pangkat/Golongan ruang : III.c
Jabatan : Penata
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana Lampung Timur

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Jumlah besaran Tambahan Penghasilan 13 sebesar 50% dari besaran TPP Bulan Juni
2022 yang diterima utuh tanpa potongan, kecuali pajak atau setelah dikurangi pajak
sesuai dengan aturan yang berlaku.
2. Bertanggung jawab penuh terhadap Pemberian Tambahan Penghasilan 13 (50%) PNS
RSUD SUKADANA TA.2022 yang diterima dan siap mengembalikan jika terdapat
kesalahan atau kekeliruan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukadana, 22 Juli 2022

MENGETAHUI Yang Membuat Pernyataan
ATASAN LANGSUNG

NUNIK SURYANTI, S.Kep.,Ns SUSI ELIA AGUSTINA, A.Md.Keb

19811114 201001 2 005 19860513 200903 2 001