INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

Usia :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya bahwa keuntungan bagi saya sendiri dan
bayi dalam mengikuti penelitian ini agar mampu mempersiapkan saya untuk perawatan bayi dirumah.
Penelitian ini tidak akan membahayakan dan dalam pengawasan. Penelitian menjamin kerahasiam atas
identitas responden. Indentitas tidak akan dipublikasikan dan akan dijaga kerahasiaanya. Data yang
diambil semata-mata hanya untuk penelitian dan ilmu pengetahuan tanpa ada maksud yang lain. Maka
dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden berikut bayi saya dan bersedia mengikuti
penelitian yang berjudul “ Efektifitas Pijat Bayi Prematur Terhadap Kenaikan Berat Badan Diruang
Nicu RS Awal Bros Bekasi ”, yang dilakukan oleh :

Nama : Umarlina

Jabatan : Mahasiswa Stikes Abdi Nusantara

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani atas dasar kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Bekasi,

Yang membuat pernyataan

( )