FORMAT CEKLIST BERKAS

(Cetak dan Tempel di kanan amplop Coklat)

PIDI PUSAT
Nama :
Asal Universitas :
Wahana (Rumah Sakit) :
No. Berkas Jumlah Cek
Surat Pertanggungjawaban (SPJ) penerimaan keuangan (Rincian Biaya
1 3 lembar
perjalanan Dinas, Daftar Pengeluaran Riil, SPTJM)
2 Fotocopy KTP/Surat Keterangan Domisili 1 lembar
3 Tiket, Kwitansi Tiket, Boarding pass Asli 1 lembar
4 SPPD ASLI 2 lembar
5 Pakta Integritas ASLI (Sudah ttd materai 10k) 1 lembar
6 Surat Pernyataan ASLI 1 lembar
7 Fotocopy Surat Keterangan Sehat 1 lembar
8 Fotocopy Hasil MCU 1 lembar
9 Fotocopy Surat Bebas Narkoba 1 lembar
10 Fotocopy Hasil Rapid/swab 1 lembar

Surat Rekomendasi IDI Cabang

Nama :
Asal Universitas :
Wahana (Rumah Sakit) :
No. Berkas Jumlah Cek
1 Fotocopy STR (Non Legalisir) 1 lembar
2 Fotocopy Ijazah Dokter (Legalisir) 1 lembar
3 Fotocopy KTP 1 lembar
4 Fotocopy Surat Keterangan Sehat 1 lembar
5 Pas foto 4x6 latar merah 2 lembar
6 Pas foto 3x4 latar merah 1 lembar
7 Materai 10000 1 lembar

Pengurusan SIP Internsip

Nama :
Asal Universitas :
Wahana (Rumah Sakit) :
No. Berkas Jumlah Cek
1 Fotocopy STR (Non Legalisir) 1 lembar
2 Fotocopy Ijazah Dokter (Legalisir) 1 lembar
3 Fotocopy KTP 1 lembar
4 Surat Rekomendasi IDI Cabang ASLI 1 lembar
5 Pas foto 4x6 latar merah 2 lembar
6 Pas foto 3x4 latar merah 1 lembar
7 Materai 10000 1 lembar
 Rekening BNI Internsi
Nama :
Asal Universitas :
Wahana (Rumah Sakit) :
No. Berkas Jumlah Cek
1 Form Pengajuan Pembukaan Rekening 1 lembar
2 Form Surat Kuasa BPSDM 1 lembar
3 Fotocopy KTP 2 lembar
4 Fotocopy NPWP 1 lembar
5 Materai 10000 2 lembar
Apabila ingin membuat Credit Card BNI
1 Form Pengajuan Kartu Kredit 1 lembar
2 Surat pengajuan dan Kuasa 1 lembar
3 Fotocopy KTP 2 lembar
4 Fotocopy NPWP 1 lembar
5 Materai 10000 2 lembar