FORMAT CHECKLIST DATA

dicetak dan tempel di KANAN ATAS map

Dinas Kesehatan Provinsi (berkas dirapikan dengan menggunakan paperclip)
Nama
Asal Universitas
Wahana (Rumah Sakit)
No. Berkas Jumlah Cek
1. Pakta Integritas Asli 1 lembar
Sudah ditandatangani di atas materai 6000
2. Surat Sehat 1 lembar
3. Hasil Lab lengkap 1 lembar
4. Surat Bebas Narkoba 1 lembar
5. Fotocopy BPJS 2 lembar
6. Boardingpass pesawat/bukti tiket yang sah selama 1 lembar
perjalanan

Surat Rekomendasi IDI Cabang (berkas dirapikan dengan menggunakan paperclip)

Nama
Asal Universitas
Wahana (Rumah Sakit)
No. Berkas Jumlah Cek
1. Fotocopy STR non legalisir 1 lembar
2. Fotocopy ijazah profesi dokter legalisir 1 lembar
3. Pasfoto 4X6 warna 2 lembar
4. Pasfoto 3X4 warna 1 lembar
5. Materai 6000 1 lembar

Pengurusan SIP internsip (berkas dirapikan dengan menggunakan paperclip)

Nama
Asal Universitas
Wahana (Rumah Sakit)
No. Berkas Jumlah Cek
1. Fotocopy STR non legalisir 1 lembar
2. Fotocopy ijazah profesi dokter legalisir 1 lembar
3. Surat rekomendasi IDI Cabang 1 lembar
4. Pasfoto 4X6 warna 2 lembar
5. Pasfoto 3X4 warna 1 lembar
6. Materai 6000 1 lembar

Rekening BNI internsip (berkas dirapikan dengan menggunakan paperclip)

Nama
Asal Universitas
Wahana (Rumah Sakit)
No. Berkas Jumlah Cek
1. Form pengajuan pembukaan rekening 1 lembar
2. Form surat kuasa BPSDM 1 lembar
3. Materi 6000 2 lembar
4. Fotocopy KTP 2 lembar
5. Fotocopy NPWP 1 lembar