TANGGA URAIAN DEBET KREDIT SALDO

TG NO NAMA TGL
L REG ISTRI/ UMU ALAMAT DIAGNOSA PARTUS
SUAMI R

JAM JK BB PB LK A/S TGL PEMBAYARA NO HP

KELUA N
R

TGL NO NO REG NAMA UMUR

BARU LAMA ISTRI/SUAMI ISTRI/SUAMI

ALAMA HPHT TP GPA UMUR NO HP KET

T KEHAMIL
AN

N TGL NAMA UMUR

O ISTRI/SUAMI ISTRI/SUAMI ALAMAT
 KUNJUNGAN THERAPY/
NIFAS HARI KE KELUHAN TINDAKA NO HP KET
- N

TGL NO NO REG NAMA UMUR

BARU LAMA ISTRI/SUAMI ISTRI/SUAMI

ALAMAT TD BB METODE KUNJUNG NO HP KET

AN ULANG

TGL NO NO NAMA BAYI NAMA ORANG alamat

REG TUA
B L

TTL DIAGNOSA THERAPY No hp KET

UMUR
 TGL NO NO REG NAMA UMUR
BARU LAMA PASIEN

ALAMAT DIAGNOSA THERAPY KET

TANGGA URAIAN DEBET KREDIT SALDO

L

TANGGA URAIAN DEBET KREDIT SALDO

L
 TGL NO NAMA NAMA STOK TANGGAL PENGELUARAN
OBAT ALKES BLN INI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SISA
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BLN
INI
 0-

Buku Buku
laboratorium
ekspedisi

Buku
rujukan
NO TANGGA NAMA UMU ALAMAT
L R

KEADAAN SAAT DI KEADAAN SAAT TIBA

RUJUK DITEMPAT

N TANGGA NAMA UMU ALAMA DIAGNOSA

O L R T

DIAGNOS RSUD/ TTD YANG MENERIMA

A KLINIK RUJUKAN
N TANGGA NAMA UMUR ALAMAT
O L
DIAGNOSA HASIL PEMERIKSAAN
TGL NO NO REG NAMA UMUR
BARU LAMA ISTRI/SUAMI ISTRI/SUAMI

METODE
ALAMAT TD BB pil Suntik Suntik 2 Suntik 3 iud implant KUNJUNGAN
1bln bln bln ULANG

TGL NO NO REG NAMA UMUR

ISTRI/SUAMI
BARU LAMA ISTRI/SUAMI

METODE
ALAMAT TD BB pil Suntik Suntik 2 Suntik 3 iud implant KUNJUNGAN
1bln bln bln ULANG
 Form Form
retribusi rujukan

Form Form
Penolakan Harga obat
rujukan
Form
Form
Cuti melahirkan
Ket hamil
 Form Form
ket lahir persalinan

Form Form
Ibu nifas Ibu hAMIL

Form FormULIR
CEK LAB KB

Form FormULIR
KARTU MTBM
BAYI