Anda di halaman 1dari 18
Alaat Jalan Poros Pala Palolo Komplehs Pet PEMERINTAH KABUPATI DINAS KESEHATAN N SIGI iran Des. Rora Kes, Sigi Kota Eni: sigidinest gmail.com Telp_ OS1311 444363, CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN NO. SPM : 18.11/03,0/000381/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/8/2022 LS- BELANJA BARANG DAN JASA SPM LS BARANG DAN JASA ‘SPP LS BARANG DAN JASA RINCIAN SPP LS ‘SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP LS. SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM LS SURAT PERNYATAAN VERIFIKAS| DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DARI PAJKPA FAKTUR DAN EBILLING (PPN DAN PPh) YANG AKTIF FOTO COPY NPWP FOTO COPY REKENING KORAN RTGS (APABILA BANK YANG BERBEDA) KWITANS! ENGKAPAN DAN KEABSAHAN TANDA TERIMA [Nama [TglBulan/Tahun [Parat PENGEMBALIAN KELENGKAPAN DOKUMEN [Catatan 7 'Tgl. Pengembalian ADA TIDAK ADA, PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN os Palu~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bara Kec. Sigi Kota Ena Telp O8131 1444463 saat: alan SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor: Nomor: 440/900 -03¢¢ /SPTJMIDINKES/2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Sofyan Mail, M.Kes Nip 19650906 199703 1 002 Pangkat/Golongan Pembina Utama Muda IV/c Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa 1. Pethitungan yang terdapat pada daftar untuk pembayaran GUILSITU belanja peralanan dinas paket meeting dalam kota (transport dan biaya kepesertaan) pertemuan koordinasi dalam rangka percepatan penanganan covid-19 di Kabupaten Sigi Sesuai SPM No. 18.11/03.0/000381/LS /1.02.0,00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 Bulan Mei Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. 18.230.000,- (Delapan Belas Juta Dua Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah); telah dihitung dengan benar di OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi 2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran GUILSITU sesuai point (1) di atas, maka kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah 3. _Bukti-bukti pendukung telah memenuhi persyaratan sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati tentang tata ‘cara pembayaran dalam rangka pelaksanaan anggaran pendapatan dan belanja daerah yang telah cose XH 7501] sapere et waren) wag) wore endo whch anor | 000.05 | 00096 eed = 00036 cH XH F810 1] ep veenetedoy re] ~ vweeyesey seal Zp HEIeT Myo cose — ey} o00105 | 00096 eh = c00g5 A XH + X50 1] sp weenesedoy re] ~ ueeuesey seu] ‘Apes von 26 4 Ce Ce ee ee umewessy seug] nos TSE URED eH es coosrt du] oooes du oo0s6 d= conse dy XH x604 ssoowena] ui | co02 eri0e sovort ures seug Wis ‘enes] 06 a cal ooosri du] oco0s eu foonse a = o0056 4 1 x80 | sor veeuetedonine] wees) se Ws ‘tam 68 i we! | [eos tu [onves [nose a = conse ay Ht ¥80 1] enue egg] | S002 cor L20sz8) eis seu ws ‘emuny| og “GH sa] co0sr ee ono | 00056 eed = 00095 4 XH 1 X80 41 etuenoy eer jee] ~ ueeyes9y seu Suedes europy| 9 EE a coosri [ooo as] conse ty = an056 dy #1 x80] seo veenetedontee] ‘ueye59y seu dey tpuezy ul op . ooo'srt ty] 00008 4] 00058 dy = 00036. #4 X60 4] von ypenetodey jg] | 100 6oFsG2 o10Le864 ejeyesoy seug emu oe afin noses — ] 000s du o00ss y= 00098 dy XH X81011 cumundonorrme] ” epyeg seunyurdoyoig ever von 9 PRO AI caf ooosrs au focoos cs [oonse A = 00096 0H XH 1 X81 1] A essenoy sage] | | HO} soo. zane86, umes seu uwoys tonal ee 7%, __ [over 4 |o000e ta foo0se ch = 0056 x x80 1 seuaeeden| nt | 00 s0ses: 12207961 | yep poy eyesn ‘pemten anny ou] 28 / ry ve] oor — ds} cov0s es oonse eh = co0s6 dy xm | xB | vemos id) | 2001 10066 z+p0s861 (Os ey cued] wewn YuprUeZ] Le KY ‘ee ‘ono'see © — dy} o90';008 +=] 00098 de = 00098 dy x4H | x BI | ‘ouoydig wea! A! ‘ouoydlg uEyeUIED®Y sews} 08 : 1] coosri du] oov0s de |oons5 eu = on0g6 ty x X60 1 seug eedey| A ress se ais auehoy 6p worvow | 30 T osswan | wwnasaaavawawvows | yy S230 Tool aw wresnine von fon 00 zzse00 12605165 aN 0 zzogocz Josoee6s a SV WV Z vemebueg exyepu0g (maa) ventbei/eintiveg

Anda mungkin juga menyukai