PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alama Jalan Pores Palu - Paolo Komplehs Perkantoran Desa Bota Ks. Sigi Kota Limail_sighdes} gma com Telp 08131 1444463 CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN NO. SPM: (9.11 /03.0/000319/i5/) 02.0. 8-000 -DL-008/P.91/ ¢/2022 LS BELANJA BARANG DAN JASA ADA TIDAK ADA, 1. SPMLS BARANG DAN JASA 2 SPP LS BARANG DAN JASA 3 RINCIAN SPP LS 4 SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPPLS 5 SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM LS 6 SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN v ] DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP 7 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DARI PAPA [ 8 FAKTUR DAN EBILLING (PPN DAN PP] YANG AKTIF 9 FOTOCOPY NPWP 10 FOTO COPY REKENING KORAN 11 RTGS APABILA BANK YANG BERBEDA) v 12 KWWITANS! Pengguna Anggaran/KPA ; [MANat Kes Pembina iemaMuda Wie NIP. 19650906 199703 1 002PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS Saya yang bertanda tangan di bawah ini nama; dr. RIKAF. SAKARUDDIN NIP + 198402122011012006 jabatan : PPK SKPD menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS nomor 38.11/02.0/000316/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 tanggal 11 Mei 2022 telah lengkap dan seh Sesual Ketentuan pereturan perundang-undangan, jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku, Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Sigi Biromaru, 11 Mei 2022 Pk skeD > ps Je dr. BIKA, SAKARUDDIN- NIP. 198402122011012006PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-LS Nomor: 440/900-0618/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat Perintah = Membayar—Langsung—_(SPM-LS) 18.11/03.0/000317/L5/1.02.0.00.0.00.01.0000/R.01/5/2022 tanggal 11 Mei 2022 yang saya ajukan sebesar 6.000.000 (terbilang enam juts rupiah) Untuk keperiuan Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022, dengan Ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: nomor 1. Jumlah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan gut kegiatan yang akan akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD. membiayai 2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai_pengeluaran- Pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya, 3. Bukti-buiti belanja tersebut disimpan di Dinas Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk keperluan pemeriksaan Internal/Eksternal sebagai Bukti Keuangan, Pertanggungiawaban Dengan ini, saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas Sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku, Demikian surat pernyatean ini dibuat untuk meiengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD kami. Mengetahui, Pengguna Anggaran ‘RiP*196509061997031002PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPP-LS Nomor: 440/900-0617/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat PerminteanPembayaran—Langsung—(SPP.LS)__nomor 18.11/02,0/000316/L5/1,02.0.00.0.00.01.0000/?.01/5/2022 tanggal 11 Mei 2022 yang kami ajukan sebesar Rp6.000.000 (terbilang enam juta rupiah) Untuk keperluan Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1. Jumish Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperiuan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai OPA-SKPD. 2. Jumiah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami Mengetahul, Pengguna Anggaran Sebo “NiPP'296509061997031002PEMERINTAH KAB, SIGI SURAT PERINTAH MEMBAYAR Langsung (LS) [Tahun Anagaran: 2022 I KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH | PEMERINTAH KAB, SiGi Potongan-potongan: No. SPM: 18 11/03.0/000317/15/1.02.0.00.0,00.01.0000/8 01/5/2022 | ‘Uraian, —] | supaya menerbitkan SP2D kepada LN | uosmetoningy | Juma Ti mo sxe Dinas Kesehatan rab ran on ra ONT Bendahara PnakKetga + CV. ALL IN | van > nie od Fle orneteningy | Biting | Jaman | | No. Rekening Bank 0070107000876 tc Nama Bank Bank BPD SULAWESI TENGAH i fii we 167161086831000 [rae eho] Dasar Pembayaran 18,11/01.0/000002/2.02.0,00,0.00,01.0000/.01/4/2022 LS ~ | pasar Pembayora An no0OR/. 9.000.097 49eUF.oAzu22 | Tin | RSeTE ETE Untuk Keperuan : in | Untuk Pembayaran Langsung (LS) Pade KeplatenPeryedlaan Serang Cetakan | dan Penggandoan Belania AatBahan untuk Keglaten Kontor. dahan Cetsk Pade | i Dinas Kesehatan Pembebanan pada Kode Keglatan "Se yang Dibayarkan [kone keciaran | TRAIAN [Rita] foo yong imitated | apna. SPO -18173.0)00000375 69.0 60.600.03,00007. OU ROBE ish Poonaon 675.676 || 4.02.91.2.06 | Adminstrasi Umum Perangkat Daerah [Rp6.GO0.000,| oreo memes 11.02.0.2.06.65 | Penyediaan Garang Cetakan dan FRP6.000.000 cy os os a coo | Lenton yng Biba a0 | pengganda Luma yang Dibayarkan | hp6.000:000] Cet ang sluiah (ena ta ruoih) 0} age lela Jumlah SPP yang Diminta: fenam tata rupiah) Nomor dan Tanggal SPP 8.11/02.0/000336/.S/2.02.0.00.0,00.01.0000/P 01/5/2022 tangy 2022-05-21 RP6.000.000 Sigi Biromarv, 11 Mei 2022 Pengguna Anggaran | NiP--196508061597031002 ‘SP inr sah sabia telah ae TT eat jane wae pers rdatangani dan distampel oleh PAKPAKAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000316/LS/1.02.0.00,0.00.01.0000/P.01/5/2022 Langsung Barang dan Jasa SPP-LS 1 [Nama SkPO VON Kero Dinas Kesehatan : | (2. [Roce dan Nama Sub Kealatan | |teriampir ~ i 3. [Nama Pengguna Anggeran | + a SOFYAN MALL Mikes [& [ama Peri ADISYAHRIAL, 50s ~ ; —] 5. | Nama Bendahara MURWILASKO | ['& |New Bendahara 0i3@4s10831000 1 Pengelveran [77 [mamo Bank Bank BPO SULAWESI TENGAT : 8. | Nomor Rekening Bank |: [0070103000262 - a _ 9. [Untuk Keperian Untuk Pembayaran Langsung (LS) Pada Rejjtarenyedioan Barang Cetakav dan | Penggardaan Belanja Alatahan untuk Kegiatan Kantor Bahan Cetak Pade Dines | 70, | Dasar Pengeluaran T= [30 Nomor. ; 7 2,11/0,0/0000021102.0.00.0,00 030000 01/4/2022 tanggat 2022-0418 SebesorRp6.000,000 (Terbangenam jut rpiah ‘No | Uraian 1 |sPD - - 7 af Tenaga 2022-08-18 [Namor: 1833/0%,00000020. 020 60.0.00.o.0eadmpouramO2 | ApS7S4BAGD090 | SP2D Sebelumnya _ 2 Tanggal [Nomer=- - - : ' Pada SPP in citetapken fernpiran-tampiran yang diperlukan sebagaimans tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-2 Sigi Biromaru, 11 Mei 2022 | knis Kegiatan Bendahara Pengeluaran | NIP, 197503272003122005, | Pejabat Petaidyh aX Lemar Asti: Untuk Pengguna AnggaranPPK-SKPO Salinan 1 = Untuk Kuasa 8UD | Satinan 2 + Untuk Bendahara Pengelusran [LSatinan 3: Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran | Ly /vKAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000316/LS/1.02.0.00,0.00.01.0000/P,01/5/2022 Langsung Barang dan Jasa I spas [1 [Nama SkRD Unie Keria [Dinas Kesehatan 2. | Kode dan Nama Sub Kegiatan |= |teriampir 3._| Nama Pengguna Anggaran Gr. SOFYAN MAILILI, M.Kes. — | 4. | Nama PPTK ADISYAHRIAL, S.Sos e | 5. | Nama Bendahara NURMILA,SKM ~ Pengeluaran 6. | NPWP Bendahara (001384510831000 : - Pengelvaran | 7 Nama Bani [sank 50 StAWESI ENGR 8. | Nomor Rekening Bank [0070103000282 9. [Untuk Keperian ‘Untuk Persbayaran Langsung (5) Pada KesjatanPenyediaan Barang Gelotan don Penggandaan Belana Alt/Bahan untuk Kegiatan Kantor Gahan Cetak Pavs Dinos | Kesehatan SPO Nomar | 18.11/01.0/000002/1 02.0.00.0.00.01 .0000/P.01/4/2022 tanggal 2022-04-18 : Sebesar: Rp6.000.000 { Terbilang enam juta rupiah) wo Traian C1 fse0 Tanggel: 2072-04-18 | Nomor #18 11/01 070000271 62 6,00.0.00.01.GbGamOI/AIDODD | ~RpaT aa 103.630 1 | SP2D Sebelumnya ; ~. : L Fada SPP ini dtetapkap lampirantompiran yang diperickan sebagoimons tertera pada daftarkelengkapan dokumen SPA Tangaal Nomar: Sigi Biromary, 11 Mei 2022 Bendahara Pengeluaran Ni wok SKM Nip. 197509272003122005, | Lembar Asi: Untuk Pengguna AnguirenPPK-SKPO, Salinan 1 + Untuk Kuaso BUD Salinan 2 —< Untuk Sendahare Pengeluaran Salinan 3__:_Untuk Arsip Bendahara PangaluaranKAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000316/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P,01/5/2022 Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN No | Kode Rekening | Uraian [temah MOMOR SPO - 18.11/01,0/000002/1.02.0.00.0.00.01.0000/.01/4/2022 [1:02.01.2.06 Administrasi Umum Perangkat Daerah - | 2.02.01,2.06.05 Penyediaan Barang Cetakan dan Fenggardaon ~ [x Texreonon 0026 Belania AlauBohan untuk Kegitan Kantor Bahan Cetak 56.000.000 TOTAL : Rp6.000.000 Terbilang : ena juta rupiah, MengetahuilMenyetujui, Sigi Biromary, 11 Mei 2022 Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran JURE A Skt NIP2:96509061997031002 Nip, 1975082420031KAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000316/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN No Kode Rekening Uraian Jumiah 'NOMOR SPD - 18.11/01.0/000002/1.02.0.00.0,00.01.0000/P.01/4/2022 1.02.01.2.06 Administrasi Umum Perangkat Daerah 1 102.012 0605 Penyeioon Borong Cetokan dan Penggandaan | | 7 [saazotonanes [est Asutanen untuk tgitan Faron Boar oo TOTAL : Rp6.000.000 ‘Terbilang:enam jute rupiah Mengetahui/ttenyetuiui Sigi Biromaru, 11 Mei 2022 Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Q a i. SOFYAN Mall} nuasula,sko NIP; 196509061997031002 NIP. 197509272003122005Tahun Kode Kegiatan Sumber Dana Pembayaran Sudah terima dari Banyaknya Uang. Untuk pembayaran PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Jin. Poros Palu-Palolo, Desa Bora Kec. Sigi Biromaru 2022 1.02.01.2.06.05 DAU Perintah Pembayaran Langsung (L$) KWITAN Bendahara Umum Kabupaten Sigt Enam Juta Rupiah Untuk Pembayaran Langsung (LS) Pada KegiatanPenyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak Pada Dinas Kesehatan Terbilang Rp 6.000.000 Bora, 11 Mei 2022 ENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA DINAS KESEHATAN PENGGUNA ANGGARAN KAB SIGI a ‘de, SOFVAN MAILILI, M.Kes PIE Ss Nip. TO7S09IT-IOORT2 2 005 Nip. 19650906 199703 1 002PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alamat : Jalon Poros Pal~ Pololo Komplets Perk s1oron Desa Boro Kee. Sigi Kota Emil Telp 81311444463 Tahun Anggaran 2022 Program 4.02.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota Kegiatan 4.02.01.2.06 Administrasi Umium Perangkat daerah Kode Sub Kegiatan 1,02.01.2.08.05 Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan Kode Rekening 5.1.02.01.01.0026 denis Belanja Belanja Ala/Bahan untuk Kegiatan Kantor - Bahan Cetzk ‘Sumber Dana DAU KWITANSI Sudah Terima Dati PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIG! Banyaknya Vang = Enam Juta Rupiah Untuk Pembayaran Bolanja cetak berupa slker one way, Sesuai nota pesanan nomor : 440/800-033NP/Sek- DinkesvIV/2022 tanggal 01 April 2022 Bora, ei Ag) me Teknis Kegiatan Lunas bayar Yana Menerima a Bendahara Pengeluaran 26 & < a y i 60H 1860 ¢ NURMILA, SKM RICARDO SAPUTRA NIP, 19790873 200012 1 005 NIP. 19750927 200312 2005 Pimpinan Setyju Bayar Kepata Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Pengguna Anggaran A =F SOFYAN MATE Kes NIP, 19650906 199703 1 002PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alamo: Jaian Poros Pau -Palolo Kompieks Perkantoran Desa Bora Kee Sigi Kote Email Telp 01311444 orn er nnn enna NOTA PESANAN BARANG Nomor : 440/800-0331NP/Sek-Dinkes/iV/2022 ‘Yang bertanda tangan di bawab ini Nama Adysyahrial, S Sos Nip 19790813 200012 1 005 Jabatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan Nama Perusahaan: CV. ALLIN Alamat Ji Veteran No, 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru NPWP 76,716,108 6-831.000 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA memerintahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA sanggup untuk Melaksanakan/Mengadakan Barang/Pesanan dengan ketentuan sebagai berikut 1. Sanggup melaksanakan pekerjaan pengadaan barangijasa belanja cetak stker one way dengan rilai Rp. 6.000.000, (Enam Juta Rupiah) dengan rincian sebagai berkut Volume Jumiah haga | Haga No Uraian i pestis | | Sauan - 1 Cetak Stiker One Way | Fin ‘20Meter 300.000 6.000000 Jumlah | 6.000000, Harga tersebut diatas sudah termasuk biaya pajak yang berlaku Pelaksanaan Nota Pesanan ini mulai anggal 01 April 2022 Pembiayaan di bebankan pada Dana Alokasi Umum (DAU) Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi TA 2022 Pembayaran akan diiakukan setelah isi pesanan di terima yang dinyatakan dalam Berita Acara Penerimaan Barang Pembayaran melalui Nomor Rekening 0070107000876 PT. Bank Sulteng atas nama CV. ALL IN ‘Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab Bord, 01 Apri 2022 Setuju Metaksanakan Pekerjaan Pejabat Pelaksana\{eknis Kt RICARDO SAPUTRA NIP, 197908% 200042 1 005 Pimpinan MengetahuilMenyetujul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Pengguna Anggaran “dr. SOFYAN MAILILI, M.Kes NIP, 19650906 199703 1 002CV. ALL IN din. Veteran No.10 Desa Mpanau Kec. SigiBiromaru Kab. Sigi Provinsi Sulawesi Tengah ALL? IN Telp, 0613 18696472 Sigi, 14 April 2022 Nomar Lampiran : - Perihal Permintaan serah terima barangljasa Kepada Yih. Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi di- Tempat Sehubungan telah selesainya paket pekerjaan belanja cetak stker one way, maka bersama ini kami ajukan permohonan serah terima barangijasa dimaksud, Selanjutnya hasil pekerjaan tersebut kiranya dapat diangkan dalam bentuk Berta Acara Serah Terima Has Pekerjaan Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih Penyedia Jasa CV. ALL IN RICARDO SAPUTRA PimpinanPEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN amar : Jala Poros Poly Paloto Kompleks Perkamtoran Desa Bora Kee Sigi Kota Email S131 1444463 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP) Nomor: 71 / BAH? /Dinvar /iv / 20r2 Pada hat ini Fetmi tanggal EM[Ppar lotta balan Agrit tahun dua fibu dua puluh dua, yang bertanda tangan di bawah ini 1. Masud, SKM., MPH Ketua/Anggota 2. Selvin N, SKM Sekretaris/Anggota 3. Anwar Anggota ‘Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan CV. ALL IN Alamat JI. Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru ‘Yang setaniutnya di sebut sebagai PIHAK KEOUA Dasar hukum |. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2024 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barangilasa Pemerintah Il. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan BarangiJasa Melalui Penyedia lil, Nota Pesanan Barang Nomor : 440/800-033/NP/Sek-DinkesiIV/2022 tanggal 01 Apri 2022 IV. Surat Permintaan Serah Terima Hasil Pekerjaan dari Penyedia Nomor tanggal Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan pemerksaan hasil pekerjaan sesual dengan Ketentuan Surat Nota Pesanan sesuai jenis, spesifikasi teknis, jumiah, waktu, tempat, fungsi danfatau ketentuan lainnya dalam Surat Nota Pesanan dengan hasil rekomendas| sebagai berkut 1. Daftar simak pemerksaan prestasi pekerjaan terlampir pada berita acara ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan Il. PIHAK KEDUA menyerahkan rincian keluaran/outputisub output a. Daftar barang yang diadakan . Dokumentasi Kegiatan dan barang Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA PETUGAS PEMERIKSA CV. ALIN 4. Nama ‘ud, SKM, MPH 4 Tanda Tangan = i RICARDO SAPUTRA 2 Nama afin, SKM Pimpinan Tanda Tangan ( A 3, Nama wat Tanda TanganLAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP) No | Uraian BarangiJasa Jumiah Keterangan 1 Cetak Amplop Dinas 20 Meter PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PETUGAS PEMERIKSA CV.ALLIN 4. Nama Maid, SKM., MPH L Tanda Tangan ~— RICARDO SAPUTRA Selvin N, SKM Pimpinan 2 Nama Tanda Tangan fe 3. Nama a Tanda Tangan Jin -PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Aloinat: Jalon Pores Paly -Palolo Kompleks Perkamtoran Desa Bora Kee. Sigh Koto Email Tel, 08/31 14 BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN Nomor: 032 Jaap ~Aweeg Min | 20rd Pada hari ini [canis tanggal Etneat elas puian Ager tahun dua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Or. Sofyan Mail, M.Kes Jabatan Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Alamat Jl. Trans Palu - Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan CV. ALL IN Alamat Jl. Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru ‘Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA Dasar hukum : |, Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2024 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barangkiasa Pemerintah \l, Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan BarangiJasa Melalui Penyedia Ill. Nota Pesanan Barang Nomor : 440/800-033/NP/Sek-Dinkes/V/2022 tanggal 01 Apri 2022 IV. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Nomor: ©7/ /BAHP/Dinkes/iV/2022 Tanggal +4 April 2022 Kedua belah pinak telah sepakat untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sesuai dengan ketentuan Surat Nota Pesaran sesuai jenis, spesiikasi teknis, jumiah, waktu, tempat, fungsi danvatau Ketentuan lainnya dalam Surat Nota Pesnan dengan has rekomendasi sebagai berkut |. Berdasarkan Dokumen Berita Acara Hasll Pemeriksaan tersebut di atas PIHAK PERTAMA berpendapat bafwa hasi pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan Nota Pesanan tersebut diatas telah diselesaikan 100% dan aiterima dengan baik dang lengkap, maka kepada PIHAK KEDUA bethiak menerima pembayaran 100% sesuai Nota Pesanan |. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyususnan Berta Acara Serah Terima dari PIHAK KEOUA dan PIHAK PERTAMA serta Berita Acara Pembayaran. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagaimana mestinya PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PENGGUNA ANGGARAN SELAKU PPK CV. ALIN 6 Oo : (AICIL, M.Kes RICARDO SAPUTRA NIP. 19660906 199703 1 002 PimpianPEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Aimer :Jaian Poros Pal Patolo Kompleks Perkassoran Desa Boro Ke. Sigs Kora Email Te BERITA ACARA SERAH TERIMA Nomor: fei / BAST / pute, Lie far Pada hati int Ii tanggal Erpet pnts bun ip! tahun dua rbu dua pulun dua, yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Sofyan Mail, M.Kes Jabatan Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) ‘Aiamat “J Trans Palu ~ Piolo Kompleks Perkantoran Desa Bora ‘Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan CV. ALL IN ‘Alamat Jl Veteran No, 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA Dasar hukum : | Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barangilasa Pemerintah 11, Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Barang/Jasa Melalui Penyedia Ii, Nota Pesanan Barang Nomor : 440/800-033INP/Sek-Dinkes/IV/2022 tanggal 01 April 2022 IV. Berta Acara Penyelesaian Pekeriaan Nomor: 033 (BARR -Dinlkes/ti /rovr Tanggal V4 MPLA V2 Menyatakan bahwa |. PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa setelah diadakan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan Surat Nota Pesanan tersebut diatas telah diselesaikan 100% dan diterma dengan oaik keadaan baru dan lengkap sesual spesifkasi yang ditentukan maka kepada PIHAK KEDUA berhiak menerima pembayaran 100% sesuai Surat Nota Pesanan Il. PIHAK KEDUA menyerankan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut II Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyususnan Berita Acara Pembayaran berdasarkan PMK No 490/PMK 05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Daiam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Yang Menerima Yang Menyerahkan PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PENGGUNA ANGGARAN SELAKU PPK CV. ALIN TH) Gr. SOFYAN MAICILL M.Kes RICARDO SAPUTRA NIP. 19650906 199703 1 002 PimpianPEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alamas Jalan Poros Pali - Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kee. Sigh Kot Ena Telp. W131 1444463 BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor 033 / BAP-Dinkes /Iliy 202 Pada hat ini Keteris® ——tanggal Empat eelar — buln — Aeppiy tahun «dua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Sofyan Mailil, M.Kes Jabatan Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Alamat Jl, Trans Palu — Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan CV. ALL IN ‘Alamat Jl. Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromary Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA Berdasarkan DPAJDIPA Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi 1. MAK Nomor : 1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 ‘Tanggal : 05 Januari 2022 2. Nota Pesanan Nomor ; 440/800-033/NP/Sek-DinkesiV/2022 Tanggal : 01 April 2022 3. Berita Acara Serah Terima Nomor: (04 IBAST/DINKES/V/2022 Tanggal : #4 April 2022 Dengan ini menyatakan |. PIMAK KEDUA telah menyelesaikan seluruh Pekerjaan belanja cetak stker one way dan berhak menerima pembayaran sebesar 100% (Seratus persen) dari harga sebesar Rp. 6,000.000.-.(Enam Juta Rupiah) harga tersebut sudah termasuk PPN dan PPh. il. PIHAK KEDUA sepakat atas jumiah pembayaran tersebut datas tunal melalui CV. ALL IN atas nama Ricardo Saputra Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Sigh pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap dua untuk dipergunakan sebagaimana mestinya PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PENGGUNA ANGGARAN SELAKU PPK CV. ALIN AN WAIL, M.Kes RICARDO SAPUTRA NIP. 19850906 199703 1 002 PimpianKEMENTERIAN KEUANGAN Rul CETAKAN KODE DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BILLING NPWP 76.716.108.6-831,000 NAMA, ALLIN ALAMAT UL. VETERAN - KAB, SiGI Nop _ JENIS PAJAK ant2n4 JENIS SETORAN 920 MASA PAJAK 05.05, TAHUN PAJAK 2022 NOMOR KETETAPAN : JUMLAH SETOR Rp.594.595 TERBILANG Lima Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Lima Ratus Sembilan Puluh Lima Rupiah URAIAN Cetak Stiker One Way NPWP PENYETOR (00,198.451.0-831.000, NAMA PENYETOR DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH INI UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN, ID BILLING 0264 3870 8511 057 MASA AKTIF + 03/06/2022 20:17:39 Catatan : Apabila ada kesaiahan dalam isian Kode Billing atau masa berlakunya berakhir, Kode Billing dapat dibuat kembali. Tanggung jawab isian Kode Billing ada pada Wajib Pajak yang namanya tercantum di dalamnya,KEMENTERIAN KEUANGAN RL CETAKAN KODE DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BILLING NPWP 76.716,108.6-831,000 NAMA, ALLIN ALAMAT JL. VETERAN - KAB, SIGI NoP : JENIS PAJAK 41122 JENIS SETORAN 920 MASA PAJAK 05.05, ‘TAHUN PAJAK 2022 NOMOR KETETAPAN JUMLAH SETOR Rp.81.081 TERBILANG Delapan Puluh Satu Ribu Delapan Puluh Satu Rupiah URAIAN Cotak stiker one way NPWP PENYETOR 00.138.451.0-831.000 NAMA PENYETOR DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH INI UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN. IDBILLING 0264 2890 9009 117 MASA AKTIF 08/06/2022 09:18:35 Catatan : Apabila ada kesalahan dalam isian Kode Billing atau masa berlakunya berakhir, Kode Billing Gapat dibuat Kembali. Tanggung jawab isian Kode Billing ada pada Wajib Pajak yang namanya tercantum di dalamnya,KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NPWP : 76.716.108.6-831.000 CV. ALL IN JL VETERAN NO 10 RT 000 RW Coo MPANAU SIGi BIROMARL KAB SIG! SULAWES! TENGAH KPP PRATAMA PALU