PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alaina: Jalan Poros Plu ~Palolo Kompleks Perkantoran Dest Bora Kec. Sigi Kota Frou: sigidinkes1 ad ymail.com Telp 08111444465. CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN NO. SPM : 18.11/02.0/000387L S11,02.0.00.0,00.01.00001P.01/5/2022 LS- BELANJA HONORARIUM ADA TIDAK ADA, + SPMLS v 2 SPPLS. v 3. RINCIAN SPPLS v 4. SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP LS. v 5. SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM LS v 6 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DARI PAPA SURAT PERNYATAAN VERIFIKAS! KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN v 7 DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP v 8 KWITANS! v TANDA TERIMA Nama [Tgl@ulan/Tahun Porat PENGEMBALIAN KELENGKAPAN DOKUMEN, (Catatan ’ ITgl. PengembalianPEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN lamar; Jalan Poros Palu Patol Email E s Perkantoran De O11 4444 ce. Sigh Kota SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : Nomor: 440/900 -C3¢'5 /SPTUMIDINKES/2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Sofyan Mail, MKes Nip 19650906 199703 1 002 Pangkal/Golongan Pembina Utama Muda IVic Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa 1 Perhitungan yang terdapat pada daftar untuk pembayaran GUILSITU belanja honorarium moderator perteriuan koordinasi dalam rangka percepalan penanganan covid-19 di Kabupaten Sigi tahun 2022 Sesuai SPM No. 18.11/02.0/000381/LSI1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 Bulan Mei Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. 1.400.000,- (Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah); telah dititung dengan benar di OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Apabila di Kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran GUILSITU sesuai point (1) di alas, maka kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah Bukti-bukti pendukung telah memenuhi persyaratan sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati tentang tata cara pembayaran dalam rangka pelaksanaan anggaran pendapatan dan belanja daerah yang telah diarsipkan (Asli dan Pdf) dengan baik di OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Seluruh dokumen yang disampaikan sebagai lampiran pengajuan pencairan dana adalah benar menjadi tanggung jawab kami, baik secara administrasi maupun hukum Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Sigi, 31 Mei 2022 Yang Menerangkan/Menyatakan Penggur doagarantA _ Penrbina JtamaMuda IVic “WiP=+9850906 199703 1 002PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS Saya yang bertanda tangan di bawah ini nama: dr. RIKA F. SAKARUDDIN NIP 198402122011012006 jabatan : PPK SKPD menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS nomor 18,11/02.0/000381/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/.01/5/2022 tanggal 31 Mei 2022 telah lengkap dan sah sesual ketentuan peraturan perundang-undangan. Jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku, Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, Sigi Biromaru, 31 Mei 2022 PPK SKPD I MVr. dt. BIKA E, SAKARUDDIN Nip, 198402122011012006¢ ) PEMERINTAH KAB. SIGI a DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-LS. Nomor: 440/900-0762/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat Perintah © Membayar_-—Langsung(SPM-LS)__ nomor 118.11/03.0/000382/L5/1.02.0,00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 tanggal 31 Mei 2022 yang saya ajukan sebesar Rp1.400.000 (terbilang satu juta empat ratus ribu rupiah) Untuk keperluan Dinas Kesehatan Tahun ‘Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1. Jumiah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperiuan guna membiayal kegiatan yang akan akan kami laksanakan sesual DPA-SKPD, 2. Jumiah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran. pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya, 3. Bukti-bukti belanja tersebut disimpan di Dinas Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk keperiuan pemeriksaan Internal/Eksternal sebagai Bukti Pertanggungjawaban keuangan. Dengan ini, saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas sesual dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku, Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD kami. Mengetahui Pengguna Anggaran ‘wip, 196509061997031002PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPP-LS Nomor: 440/900-0761/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS)__nomor 18.11/02,0/000381/15/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 tanggal 31 Mei 2022 yang kami ajukan sebesar Rp1.400.000 {terbilang satu juta empat ratus ribu rupiah) Untuk keperluan Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa! 1. jumiah Langsung (LS) tersebut di atas akan diperqunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD. 2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayal pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami Mengetahui, Pengguna Anggaran Sa Gr SOFYAN MAILILI M.Kes NIP, 196509061997031002PEMERINTAH KAB. SIGI SURAT PERINTAH MEMBAYAR Langsung (LS) [Favan anggorans 2002 Wo: Sha 18 HD OOOREDA SA DROGG BADD OGDOPTTREG] TGUASA BENDAWARA UNUM DAERAR rcmerra | PEMERINTAH KAB. SIGI Uraian a supaya menerbitkan SP20 kepads | acnerenigy | umian = 7] sxe bine Kesehatan iiormtal Tarn amwneeinemsa | crias Rise: BE DAGESTAN A ta Tat | wate | mun Wo Rekening Bark: o7on03000282 Pa eee | Nama Bank Bank BPD SULAWESI TENGAH I Tuniah | Ro70.000 |r Saeacs se. DasarPenbayran___ a 1/0 000000202 0480.00 ono 072 Uri Keeran Untue Pembayeran_Langsung US) Pada KeistanPengembsngan Hoty don Pevington Korpeten eens. Sumer Dayo Mars Kesenetan Trt Joaean ‘rateptenteteMonrerum Nasir atau | Pembanas. moderator Peminawa Acara, dan Panitia (OBM) Pada Dinas Kesehatan Perbchanan pds fade titan Sem yang Oayern KODE KEGIATAN | Tama a a Sho 18173-00000, 5 0.9.0.0, 00007 RTT roe raat [i0208.3.03 ~ [Pengembangon utr dan Peingatan[Rpia0.00| mero | catSsoane Kenpeten! Tks Sumber Dye Homsia (pemeh Ne —___ vi stone Kecenatn gia dare kabupetenata Jonah ag Bria [mszroxsonano| TOEONZaRAT [Pengembangan Hutu don Peningkatan—yip-460.000 |kompetent ets Sumber baye wensi Un seu: sas emt lah) |keahatn rigtat OnerahKabpeten eta [Fae hE | Mert embowo ar én Pont. L — ~ unten | Rae 800 | | Juma SPP yang Bimini WpiAv0.000 Tai Bronara 3 Wel 22 (satu juta empat ratus ribu rupiah) | Pengguna Anggaran [Nomor dan Tanggal PP 18.11/02,0/000381/15/1,02.0,00,000,02,0000/P.01/5/2022 tanggal 2022-05-21 FVAN MAIL M,Kes NIP, 196509061997031002 "sah apabia telah dtandatangani dan cisterpe! leh PAPAKAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18,11/02.0/000381/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/.01/5/2022 Langsung Barang dan Jasa SPP-LS 1, [Nama SKPO/Unit Keri Dinas Kesehatan = 2, [Kode dan Nama Sub Kegiatan| : [teriampir 3, [Nama Pengguna Anggaran = 4, [Nama PPTK MUNIFA, Skt4 5, [Nama Bendarara NURMILA,SKM Pengeluaran 6. | NWP Bendarera (001384510831000 Pengeluaran 7, [Nama Bank Bank BPD SULAWESI TENGAH Nomor Rekening Bank (0070103000282 i. Untuk Keperiuan Untuk Pembayaran Langsung (US) Pada KegiatanPengembangan Mutu dan Peningkatan Kompetensi Teknis Sumber Daya Manusia Kesehatan Tingkat Daerah Kebupaten/Kota Honorarium Narasumber atau Pembahas.Moderator,Pembawa Acara, dan Paritis (DBH) Pada Dinas Kesehatan 10. | Dasar Pengeluaran ‘SPD Nomar 18.11/01,0/000002/1.02.0.00.0.00.01,0000/P.01/4/2022 tanggal 2022-04-18 { ‘Sebesar: Rpi.400.000 ( Terbilang satu juta empat ratus ribu rupiah) [Ne Uraian U1 [seo | Tranggal 2022-04-18 [Nomar : 18.11/01.0/000002/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/472 Wt [5P2D Sebelumnya Tanggal : - _[Nomor = Pada SPP ini ditetapkan larmpirarviampiran yang ciperiukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-L Sigh Biromaru, 31 Mei 2022 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran MUNIFA, Skt NURnMILA,SkM ip, 198309)12005022004 Nip. 197509272003122005 Lembar Asll Untuk Pengguna Anegaran/PPx-SKPD Soliman 2 —: Untuk Kuasa SUD Salinan 2: Untuk Sendahare Pengeluaran Salinan 3: Untuk arsip Bendahara PengeluaranKAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000381/LS/1.02.0.00,0.00.01.0000/.01/5/2022 Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN No [Kode Rekening ur Jamia NOMOR SPD - 18.11/01.0/000002/1,02, ).00.01,0000/P,01/4/2022 1.02.03.2.03 Pengembangan Mutu dan Peningkatan Kompetensi Teknis Sumber Daya Manusla Keschatan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota 1.02.03,2.03.07 Pengembengan Mutu dan Penin ‘tan Kompetensi Tekris Sumber Baya Manusia Keschatan Tingkat Daerah KabupateniKols 4, ]5:.02.02,03,0003 | Honorerium Narasumber atau Perbahas, Moderator Pemibawa Acore, dan Pantie 1.400.000 TOTAL : Rp1.400.000 Terbitang : satu juta empat ratus ribu rupiah. Mengetahui/Menyetujul, Sigh Biromary, 31 Mei 2022 Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran NIP, 197509272003122005KAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000381/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 "Langsung Barang dan Jasa z= ~ SPpas ] 1. | Nama SKPD/Unit Kerja: | : | Dinas Kesehatan ~ - 2. | Kode dan Nama Sub Kegiatan teriampir_ 7 ~ [3 [Name Pengguna anggeran [+ [dr SOFVAN MALL Wakes Z 4, | Nama PPTK MUNIFA, SKM a = Nama Bendahara NURMILA,SKM. ~ Pengeuaren | | NPWP Bendahara 7 footseesiossi000 | Pengetuaran LI 7. [Nama Bank [Bank BPD SULAWESI TENGAH 8, | Nomor Rekening Bank 0070103000282 7 8, [Untuk Keperivan Untok Pembayaran Langsung 13) Pods KegiatanPengembengan” Maki” den Peningkatan Kompetensi Teknis Sumber Daye Manusia Kesehatan Tingkat Daerah | KebupatenKota Honorarium Norasumber” atau. Pembshas Moderator Pembews Acata, dan Pani (O8H) Pada Dinas Kesehatan 10, |Dasar Pengeluaran SPD Nomor | 18,1103,0/000002/1.02,0.00.0.00.01,0000/.01/42022 tonpgal 2022-04-18 t [Sebesar Rp. 400.00 (erbiong sat jute empat rts rib roplah Wo Traian 1 SPD ~~ _ Tanggal: 2022-0418 [Nomar ¥6.11/00,07000002/.02 0.00.6 0001 OOGOIROLMROR? | ~apST3aa.163.630 TT [5°20 Sebetumnya a —] [_Trenosar Nomar — | Pada SPP in tetapkan lampirarviampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-L_ | Sigi Biromaru, 31 Mei 2022 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan jendahara Pengeluaran NURM ip, 197509272003122005, Lemar Asll Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD Soliman 1 ke Kuso BUD Salinan 2 + Untuk Gendahara Pengeluaran Salinan 3 Untuk Arsip Gendahara PengeluaranKAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000381/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN [No] Kode Rekening cr [NoMoR SPD - 18,11/01,0/000002/1,02.0.00,0.00,01,0000/,03/4/2022 i (03.2.03 Pengembangan Mutu dan Peningkatan Kompetensi Teknis Sumber Daya Man jupateniKota 92,03,2,03,01 Pengembangan Mutu dan Peningkatan Kompetensi Teknis Sumber Daya Manusia Kesehatan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota 7, [5:.02,03,01,0003 | Honerarim Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembaws Acar, dan Panta pi. 400,000) TOTAL : Rp1.400.000 Terbilang : satu jute empat ratus ribu rupiah, Ae suntan Nip, 196509061992e"TO02 Nip. 197509272003122005ye PEMERINTAH KABUPATEN SIGI C DINAS KESEHATAN in. Poros Palu-Palolo, Desa Bora Kee. Sigi Biromaru Tahun 2022 Kode Kegiatan 1.02.03.2.03.01 Sumber Dana DBH Pembayaran Perintah Pembayaran Langsung (LS) KWITANSI Sudah terima dari Bendahara Umum Kabupaten Sigi Banyaknya Uang, Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah Untuk pembayaran Untuk Pembayaran Langsung (LS) Pada KegiatanPengembangan Mutu dan Peningkatan Kompetensi Teknis Sumber Daya Manusia Kesehatan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator,Pembawa Acara, dan Panitia (DBH) Pada Dinas Kesehatan Terbilang Rp 1.400.000 Bora, 31 Mei 2022 SCENT ANCCARAG BENDAHARA DINAS KESEHATAN PENGGUNA ANGGARAN RABISIGL Nip. 19650906 199703 1 002PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alama : Jala Poros Palu ~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kee. Sigi Koto Em Tahun Anggaran Program Kegiatan ‘Sub Kegiatan Kode Rekening Jenis Betanja ‘Sumber Dana Sudah Terima Dae Banyaknya ang Untuk Pembayaran 2022 1.02.08 Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia Kesehatan 4.02.03.2.03 Pengembangan Mutu dan Peningkatan Kompetensi Teknis Sumber Daya Manusia Kesehatan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota 4.02.03.2.03.01 Pengembangan Mutu dan Peningkatan Kompetensi Teknis Sumber Daya Manusia Kesehatan Tingkat Daerah Kabupaten’Kota 5.4.02.02.01.0003, Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pemibawa Acara dan Panitia Dana Transfer Umum i Dana Bagi Hasil (OBH) KWITANSI PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah Belanja honorarium moderator Pertemuan Koordinasi Dalam Rangka Percepatan Penanganan Covid-19 di Kabupaten Sigi Tahun 2022, sesuai daftar penerimaan tertampir. | Terbilang : Rp. 1.400.000,- Le Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima (PPTK) MUNIFA, SKM NIP. 19830901 200502 2 004 Bora, 17 Februari 2022 Bendahara Pengeluaran Yang Menerima dr. RIKAF. SAKARUDDIN 19840212 201101 2 006 Mengetahui/Menyetujui Kepalg Dias Xesenatan Kabupaten Sig ¥ “Re a Anggaran£00 2 Z4¢002 12606261 “IN ‘700 z 20002 10608861 “dIN verb sonaoueg 27 uesenjabvey exeyepueg (ued) uy sekegp eum upperbey suye) euesyeed yaeled Bs vojednqey veyossy Ng oy sekegp ning oooroee': — | 00°02 dy | COO'OGyY da avIWar ~ wy ooovee 6 | 0002 4 loon00r+ bx = cog, dy x wef z xa} x 604} soweepon | m | 990z Loss02 ZLz0¥86, | upPMES seRH IP | | ynReauia Nyivio3d nvonvivonv | ova irnne | 'ZHdd WnRVONOH NVIONEL pena ee dN van on zeoz RaWNNEaS Lb “WOONVL 1O1S NBLVdNGYM IC 61-GIA0D NYNVONVNSd NVLVda943d VHONVH INVTVG ISVNITHOOM NVNWSLU3d NOLVUAGOW NVVWIY3NAd YVLIVO{is uajedngey uejeyasay seurd ereday ‘inyeya6uen wy soje19p of 900 Z LoLL02 zizore6L Upprueyes *4 ety JP NVONVL VONVL NvLvIO3 WV va Nvivewr | 109 dN ON IIS NLVANGYY IG 6F-GIAOD NYNVONVNAd NVLVd30USd VHONVY WV TVG ISWNIGNOOW NVNWALYd YOLVYICOW MIdVH BVLVC ze0z luvNYEad Lb “IWOONVLPEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN lamer : Jalan Poros Palu~ Palolo Kemplets Perkanoran Desa Bora Kec: Sigi Ko Email Telp. ONI3II444463, ‘SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 440/800 -104 .2/ST/Dinkes | DASAR: Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah ( DPA ~ SKPD } Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Nomor : DPA/A.1/1,02.0.00.0.00.01.0000/001/2022, Tanggal 5 Januari 2022 Il, MENUGASKAN KEPADA : Nama dr. Rika F. Sakaruddin Nip 19840212 201101 2006 PangkaGol —: Pembina IV/a Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi ML UNTUK : Melaksanakan tugas sebagai Moderator kegiatan Pertemuan Koordinasi dalam rangka Percepatan Penanganan Covid-19 Kabupaten Sigi di Jazz Hotel pada tanggal 17 Februari 2022 Demikian surat perintah tugas ini dibuat, kepada yang bersangkutan untuk ditaksanakan dengan sebaik baiknya dan penuh rasa tanggung jawab. Sigi, 16 Februar 2022 KEPALA DINAS KESEHATAN 2 KABBRATEN SIG| SPanibina \téma Muda Vic ‘NiP=*79650906 199703 1 002KEMENTERIAN KEUANGAN RL CETAKAN KODE DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BILLING NPWP NAMA ALAMAT Nop JENIS PAJAK JENIS SETORAN MASA PAJAK ‘TAHUN PAJAK NOMOR KETETAPAN JUMLAH SETOR TERBILANG URAIAN NPWP PENYETOR NAMA PENYETOR 00.138.481,0-831.000 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIG JLPOROS PALU PALOLO - KAB. SIGI ania 402 05-05 2022 p.70.000 Tujun Puluh Ribu Rupiah Honor moderator 00.138.451.0-831.000 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH INI UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN. ID BILLING MASA AKTIF 0264 9869 2817 122 o2I06r2022 21:07:02 Catatan : Apabila ada kesalahan dalam isian Kode Billing atau masa berlakunya berakhir, Kode Billing dapat dibuat kembali, Tanggung jawab isian Kode Billing ada pada Wajib Pajak yang namanya tercantum di dalamnya,