Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SPM LS 000308-RP 10.481.625 - Revisi

    Diunggah oleh

    sigi dinkes
    8 tayangan23 halaman
    8

    Judul Asli

    SPM LS 000308-RP 10.481.625 - REVISI

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    8

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan23 halaman

    SPM LS 000308-RP 10.481.625 - Revisi

    Diunggah oleh

    sigi dinkes
    8

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 23
    PEMERINTAH KABUPATEN SIGI *) DINAS KESEHATAN 10 "1 2 CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN NO. SPM: 1B:1103.0 /o00308/L5 1.02.6 00-6 ee-0t 0000/6-0 1/65) ro09 LS- BELANJA BARANG DAN JASA ‘SPM LS BARANG DAN JASA SPP LS BARANG DAN JASA RINCIAN SPP LS ‘SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP LS ‘SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM LS. ‘SURAT PERNYATAAN VERIFIKAS! KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DARI PAIKPA, FAKTUR DAN EBILLING (PPN DAN PPh) YANG AKTIF FOTO COPY NEWP FOTO COPY REKENING KORAN RTGS (APABILA BANK YANG BERBEDA) KWITANS! TANDA TERIMA ama AUR ASIA ‘Tgl/Bulan/Tahun ] 10-09/73e2a 1 Parat y Qe. . PENGEMBALIAN KELENGKAPAN DOKUMEN [Catatan ] [Tol Pengembalian ADA TIDAK ADA, SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor :44¢/ S00 = C253 /S PII ~ Dintes /a022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Sofyan Mallil, M.Kes Nip 19650906 199703 1 002 PangkatiGolongan Pembina Utama Muda IVic Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa ‘+ Perhitungan yang terdapat pada daftar untuk pembayaran GUILSITU belajacetak media promos) Kesehatan berypa brosur pelaksanaan vaksinsi covid-19 bagi anak usia 6~11 tahun. Sesual SPM No te tt 103, e[ev0 306 eo.020.00.0.00.01.0000/P.011512022 Bulan Mei Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp, 10,481.625,- (Sepuluh Juta Empat Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Enam Ratus Dua Puluh Lime Rupiah); telah dihitung dengan benar di OPO Dinas Kesehatan Kabupaten igi 2 Apabia di kerucian har terapat kelebinanatas pembayaran GUILSITU sesuai pont (1) dats, maka kami bersedia untuk menyetor kelebinan tersebut ke Kas Daerah 3. _Bukt-bukti pendukung tetah memenuhi persyaratan sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati tentang tata cara pembayaran dalam rangka pelaksanaan anggaran pendapatan dan telanja daerah yang telah dlarsipkan (Asli dan Pdf) dengan baik di OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi 4 Seluruh dokumen yang cisempaikan sebagai fempiran pengajuan penceiran dana adalah benar menjadi tanggung jawab kari, baik secara administrasi maupun hukum Demikian surat pemyataan in dibual dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sigi, e9 Mei 2022 NIP. 49650906 199703 1 002 PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-Ls Saya yang bertanda tangan di bawah ini rama: dr. RIKA F. SAKARUDDIN NP. 198402122011012006 jabatan ; PPK SKPD menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS nomor 78.21102,0/000307/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 tanggal 09 Mei 2022 telen lengkap dan sah Sesual Ketentuan peraturan perundang-undangan. ka di kerudian hati pernyataan Saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku, DPemikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihake ‘manapun. Sigi Biromaru, 09 Mei 2022 s8PK SKPD. aH Kage SAE EA 6: SAKARUDDIN NIP! 198402122011012006 PEMERINTAH KaB, SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-LS Nomor: 440/900-0612/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat__Perintah Membayar Langsung (SPM-LS)_nemor 18.11/03.0/000308/18/1.02.9.00.0.00.01 (0000/F01/8/2022 tangual 09 Mei 2022 yang saya ajuean sebesar Rp10.481.625 (terbilang sepuluh juta empat ratus Gelapan puluh satu ribu enam ratus dua puluh lima Tupiah) Untuk kepertuan Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2 sebenamya bahwa 022, dengan ini menyatakan dengan 2 Jumiah Langsung (LS) tersebut ai atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai Kegiatan yang akan akan kami laksanakan sesusi DPA-SKPo 2-Jumiah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk _membiayai Pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus lainnya, pengeluaran- dilakukan dengan pembayaran 3: Gukti-bukti belanja tersebut dlisimpan di Dinas Kesehatan Sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk keperiuan pemeriksaan Intemal/Eksternal sebagai Bukti Pertanggungjawaban Keuangan, Dengan ini, saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang Sesual dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku ayar unas, Pemikian surat pernyataan ini dibvat untuk melengkapi persyaratan Pengajuan SPM-LS SKPD kami Mengetahui, Pengguna Anggaran NIP°'196509061997031002 PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPP-LS Nomor: 440/900-0611/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS)__ nomor 28.11/02.0/000307/18/1.02.0.00.0.00.01.0000/201/5/2022 fanggal 09 Mei 2022 yang kami ajukan sebesar Rp10.481.625 (terbilang sepuluh juta empat ratus Gelapan puluh satu ribu enam ratus dua puluh lime “vpioh) Untuk keperluan Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan Sebenarnya bahwa * Jumlah Langsung (LS) tersebut i atas akan dipergunakan untuk kepertuan guna membiayai Kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD, 2. Jumiah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengelvaran-pengeluaran Yong menurut ketentuan yang beriaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya Pemikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkap! persyaratan Pengajuan SPP-LS SKPD kami Mengetahui, Pengguna Anggaran ta NIP. 196509061997031002 PEMERINTAH KAB. SIG! SURAT PERINTAH MEMBAYAR Langsung (LS) Tahun Anggaran 2029 [ No. SPM 181 1109, 0/000306/S/1,02.0.00.0.00.01.0000/F-01/5/2072] KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KAB. SiGi ‘supaye menerbitkan SP2D kepada: KD. Dinas Kesehatan Bendahara /Pinak Ketiga CV. ALLIN 5 No, Rekering Bank 0070107000876 Nama Bank Npwe ‘8ank BPD SULAWESI TENGAH 7676108683200, 18.11/01.0/00000271.62.0.09..00. Dasar Pembayaran 7 Untuk Keperuan Kesehatan dan Gerakan Hidup Bersih dan Sehat Keglatan Kantor- Bahan Cetak Pada Dinas Kesehatan noo 01142022 | Untuk Pembayaran Langsung (LS) Pada Keglatan Penyelenggaraan Promosi Belanja AlatyBanan untuk | eetensersatans i rere [a | uctacrny | 89 | umn Tye ST ROTTED || [esto [2 | Paot Penanaston Tpatea Lez _uriah [Ro To 36a |) Pembebanan pada kade keglatan ] SPM yang oibayarkan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota | | oraezorar | eee ELOUOLOLOOE ‘egiatan Kancon | Torah | —__ nie [Tumtah SPP yang Dimintar | epulun uta empatratusdetpan puluh satu rou enam ratus dos poton | ta rion Nomar dan Tanagal 5 .192.0900307188 020.000.0901 o0000 0 (572022 tanggal 2022-05-08 SP nish apa eth tandatagarl dan distemper och PARPA | KODE KEGIATAN RAIA [sit | furan yang Dimints anita) | ean aos SPD - 16.11/01 0/000002/3.02.0.00.0.00.01.0000/P 01/4/2023 | [amie Peterson | fon.380.36a]) 102.05.2.02 | Peloksanaan Sehat dalom rangka Promotit [Rpi0a81 695] hom roman ean an [RRA Rp10.481.625 iRe9 30% 261 | Rot0.481.625 | Vang. sejumiah lu sete riby enam ratus dua puluh is rupiohy ‘igi Biromaru, 09 Mel 2022 Pengguna Anggaran | SOFVATMAILIU, M,Kes NIP. 196503061997031002 “Teor yang naa pa KAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000307/L5/1.02.0.00.0.00.01 0000/P.01/5/2022 C __ Langsung Garang dan java - i= SPAS 1, [Nama SKPD VUE Kea [Binas Kesehatan 2: {Kode dan Nama Sub Kegiatan | + [terlampir _ = Nama Pengguna Anggeran | : [ar. SOFVAN MAIL Kee | [Name pene [ee ADREteIbe kriswaWaTT SORA a] 5. [Nama Bendahara NURMILA,SKM | Pengeluaran 6, | NPWP Bendahara | + {001384510831000 ~ Pengeluaron 7. [Nama Bank [Bank 85D SULAWESI TENGAH 8. [Nomor Rekening Bank jo070103000%82 9. [Untuk Keperian Untuk’ Pembayeran Langsung (LS) Pada Kegiatan” Penyelenggarcan” Prone | Kesehatan dan Gerakan Hidup Bersin dan Sehat Belania AltBahan untuk Keginten Kantor: Bahan Cetak Pada Dinas Kesehatan 10. Basar Pengeluaron [SPD Nomar. 18.11/02,0/000002/1.02.0.00.0.00,01.0000/8.01/4/2022 tanggal 2022-04-18 | [Sebeser: Rp10.481.625 (Terbiang sepuln jul Gelapan puluh Satu | [tu ena ratus dua push ima ropion Uraian 1 | sp> Tenggal : 2022-04-18 | Nomor : 18.13/01, 0/000003/1,62.0,00.0.00.01,0000IP 01/4/2009 Rp57.349.163.630) 1 |SP2D Sebelumnya Tanggal: Nomer T Pada SPP ini ditetapkan larmpiran-tampiran yang di ;perlukan sebagaimana tertera pada daftar Kelengkapan dokumen SPP-1 Sigi Biromary, 09 Mei 2022 | Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran dd ADHELEIDE XS|sNAWATI BORMAN Nurwila.sku NIP. 198608162014122001 NIP. 197509272003122005, | Lembar Ast. Untuk Pengguna Anggaran/PK-SKPD Salinan 1 = Untuk Kuase SUD Selinan 2: Untuk Sendahare Pangelvaran Salinan 3: untuk Arsin Bendohara Pengeluoran th KAB. SIGH SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000307/LS/1.02.0.00.0.00. 01.0000/P.01/5/2022 Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN Uraian 122 kat Daerah Kabupaten Kate — [3.02.05.2,02.011 '990r99n Promosi Kesehatan don Gerakan Hidup Bers dan Sehat oo [2 exam ener on [Belois abn wna ke ere eer] TOTAL : Rp10.481.625 “bang: Sepuluh juta empatratus delapan puluh satu ribu enam ratus dua puluh lima rupiah, MengetahuiiMenyetujui, Sigi Biromaru, 09 Mei 2022 Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran 4 ATLL RE Kee Auanmpiasia “

    Anda mungkin juga menyukai