Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 000384-SPM LS - RP 14.967.750

    Diunggah oleh

    sigi dinkes
    6 tayangan24 halaman
    4

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    4

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan24 halaman

    000384-SPM LS - RP 14.967.750

    Diunggah oleh

    sigi dinkes
    4

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 24
    PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alumat : Jalan Poros Plu ~Paloto Kompleks Perkantoran Dest. Bora Ke. igi Kota Email: sigidinkes gmail.com Telp. OSISI114463, CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN NO. SPM ; 18.11/03,0/000384ILS/1.02.0.00.0,00.01.0000/P.01/5/2022 LS- BELANJA BARANG DAN JASA ADA TIDAK ADA, aa 1 SPMLS BARANG DAN JASA SPP LS BARANG DANJASA RINCIAN SPP LS [ SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPPLS SURAT PERNYATAAN PENGAIUAN SPM LS Cw.) SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUNEN DAN LAMPIRAN SPP 7 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DARI PAPA 8 FAKTURDAN BILLING PPN OAN PP) YANG AKTIF 9 FOTOCOPY NPWP a | 40 FOTO COPY REKENING KORAN [ 41 RTGS (APABILA BANK YANG BERBEDA) v 12. KWITANS) v TANDA TERIMA [Nama [Tali@ulan/Tahun Parat PENGEMBALIAN KELENGKAPAN DOKUMEN, [Catatan 'Tgl. Pengembalian PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Patolo Komp s Perkanoran Desa Bora Kee. Sigi Kota Telp. 081311444403, sim SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor: Nomor: 440/900 - ¢°(1/SPTJMIDINKES/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Sofyan Mail, M.Kes Nip 19650906 199703 1 002 Pangkat/Golongan Pembina Utama Muda IVic Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa 1. Pethitungan yang terdapat pada daftar untuk pembayaran GU/LS/TU belanja cetak media promosi Kesehatan berupa batho penoegahan covid-19, sukseskan vaksinasi covid-19 dan lekukan germas. Sesuai SPM No. 18.11/03, 0/000384/LS 1.02.0,00.0.00.01 0000/P.01/5/2022 Bulan Mei Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. 14,967.750,- (Empat Belas Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah); telah dihitung dengan benar di OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi 2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran GU/LSITU sesuai point (1) di tas, maka kami bersedia untuk menyetor kelebinan tersebut ke Kas Daerah, 3, _Bukti-bukti pendukung telah memenuhi persyaratan sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati tentang tata cara pembayaran dalam rangka pelaksanaan anggaran pendapatan dan belanja daerah yang telah iarsipkan (Asli dan Pdf) dengan baik di OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi 4. Seluruh dokumen yang disampaikan sebagai lampiran pengajuan pencairan dana adalah benar menjadi tanggung jawab kami, baik secara administrasi maupun hukum Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Sigi, 31 Mei 2022 Yang Menerangkan/Menyatakan “Pengguna AnggaraniKPA imbina UtamaMuda [Vic NIP. 79850906 199703 1 002 PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS Saya yang bertanda tengan di bawah ini nama: dr. RIKAF, SAKARUDDIN NIP 198402122011012006 Jabatan : PPK SKPD menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS nomor 18.11/02.0/000383/1S/1.02.0.00.0.00.01.0000/8.01/5/2022 tanggal 31 Mei 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Sigi Biromaru, 31 Mei 2022 PPK SKPD PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-LS. Nomor: 440/900-0766/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat_—Perintah_~=— Membayar_—Langsung(SPM-LS)__nomor 18.11/03.0/000384/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 tanggal 31 Mei 2022 yang saya ajukan sebesar Rp14.967.750 (terbilang empat belas juta sembilan ratus enam puluh tujuh ribu tujuh ratus lima puluh rupiah) Untuk keperluan Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1, Jumlah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayal kegiatan yang akan akan kami laksanakan sesual DPA-SKPO, 2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran- pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya, 3. Bukti-bukti belanja tersebut disimpan di Dinas Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk keperiuan pemeriksaan Internal/Eksternal sebagai Bukti Pertanggungjawaban Keuangan, Dengan ini, saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD kami Mengetahui, “Pengguna Anggaran NIP. 196509061997031002 PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPP-LS Nomor: 440/900-0765/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS)__ nomor. 18.11/02.0/000383/15/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 tanggal 31 Mel 2022 yang kami ajukan sebesar Rp14.967.750 (terbilang empat belas juta sembilan ratus enam puluh tujuh ribu tujuh ratus lima puluh rupiah) Untuk keperluan Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa 1. Jumlah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuei DPA-SKPD. 2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami Mengetahui, Pengguna Anggaran ‘YAN MAILILWCKES Wit!136509061997031002 PEMERINTAH KAB, S IGT SURAT PERINTAH MEMBAYAR Langsung (LS) Tahun Anggaran: 2022 18.11/03 3.0/00038471S/1,02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KAB. SIGI supaya menerbitkan SP2D kepada: sKeD Dinas Kesehatan Bendahara /Pihak Ketiga = CV. ALLIN 5 No. Rekening Bank 070107000875, Nama Bank Bark BPD SULAWESI TENGAH New 767161086831000 Dasar Pembayaran [Untuk Keperiuan: Untuk Pembayaran Langsung (LS} Pads Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promos! Kesehatan Belania Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor. Bahan Cetak (Balino Pencegehan Covid-19 } Pada Dinas Kesehatan 18.11/02,0/000002/1.02.0.00,0.00.03.0000.01/4/2022 | | Potongan-potongan: io Uesian Jumian (o.Rekening) Tomiah — Reo Informasi: Tas mengvronniomiohpentoroon Se | =a[pave | Tome || * Jreramonan {far wD sitting | jumian SOBEL | Rp ABSIT Pojak Penghasiian [ps2 l Rpzo2 767 || } Jumioh | Rp1. 685.558 Pembebanan pada kode keglatan SPM yang Dibayarkan [Kove KEGiATAN URAIAN tial [jurlah yang Diminta (Brute) [L ao14.967,750 | ‘SPD - 18.11/01.0/000002/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/4/2022 Jurah Potongan [_rpises.s58 1.02.02.2.02 | Penyediaan Layanan Kesehatan untuk | URM dan UKP Rojokan Tingkat Daerah | KabupateniKote iea.92.3.02.48 | Pengelciaan Pelayanan Promosi Keschatan 53.09.01, 03,0026 | elonis AtiSahan Uruk Kept Karor [bora cetae Rpia.967.750 Rpia 967.750 RpIA967.750 Jumiah | Rp14.967.750 Jumiah Neto ‘Rp13.282.192 p14.987.750 jumiah yang Dibayarcan | ang sejumiah: tempat betas juta sembitn ratus enam |) putuh ruin rou tuuh rus weno pun eupioh) | Bare [jumlah SPP yang Diminta: Rp14.967.750 (empat belas juta sembilan ratus enam puluh tujuh ribu tuiuh ratus lima puluh rupiah) |Nomor dan Tanggal SPP 18,11/02.0/000383/8/2.02.0.00.0,00.02.0000/.01/5/2022 tanggal 2022-05-31, 73g Birormary, 31 Mei 2022 "7 earat yang Baa par “SP ini sah apabia telah dtandatangani dan dstenipel oleh PAPA KAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000383/LS/1,02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 Langsung Barang dan Jasa_ seP-is (i Nama SKPD/Unit Kerja ~ Dinas Kesehatan = [72 [kode dan Name Sub Keaitan] [tera ~ — [[3. [Namo Pengguna Anggaran | [ar SOFVAN WALL ies = 4, | Nama PPTK |: [ar. ADHELEIDE KRISNAWATI BORMAN 3, |Wamna Bendahora NURMIASKM LE [renceluaran 6. |NPWP Bendahara 001384510831000 : Pengelueran Nama Bank ‘Bank BPD SULAWESI TENGAH Nomar Rekening Bank (0070103000282 9, [Untuk Keperluan Untuk Pembayaran Langsung (LS) Pada Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan Belarja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak (Balino \cegahan Covid-19 ) Pada Dinas Kesehatan 10, | Dasar Pengeluaran '5PD Nomor 18,11/01.0/000002/1.02.0.00.0.00.01.0000/6.01/4/2022 tanggal 2022-04-18 | i Sebesar: Rp14.967.750 (Terbilang empat belas juta sembilan ratus enam puluh ‘tyluh ribu tyjuh ratus lima puluh rupiah ) No Uraian 1 [SPD [Tanggal 2027-04-18 1 |5P2D Sebelumnya [Tanggal:- Nomar - 5 Pada SPP ini ditetapkan lampiran-iampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar Kelengkapan dokumen SPP-2 Sigi Biromary, 31 Mei 2022 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran a 4 L. Lembar Asti: Untuk Pengguna AnggaranPPK-SKPD Solinan 1 Untuk Kuase BUD Solinan 2: Untuk Bendahara Pengelvaran Salinan 3: Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran KAB, SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000383/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN Ureian Jamia No | __ Kede Rekening NOMOR SPD - 18.11/01,0/000002/1.02.0,00.0.00.01,0000/P.01/4/2022 1.02,02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah KabupateniKote 1,02,02,2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan 1, [sacnono1o0 Belania AlatiBahan untuk Kegjtan Kantor Bahon Celok Reid 907.750 TOTAL : Rp14.967.750 Terbilang : empat belas juta sembilan ratus enam puluh tujuh iby tujub ratus lima puluh rupiah, Sigi Biromaru, 31 Mel 2022 Bendahara Pengeluaran ee NIP, 197509272003122005 2 Manaiienyet >" Peniput Anggaran < Taal “sip 196509061997031002 KAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000383/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 Langsung Barang dan Jasa SPP-Ls 1, [Nama SkPD/UntKerla___| = [Dinas Kesehatan [2 [Kode dan Nama Sub Kegiatan| = [terampir [3 [Nama Pengguna Anagaren |= [on SOFYAN MAILILI, Mikes | 4. | Nama PPTK [= |r: ADHELEIDE KRISNAWATI BORMAN | 5. |Nama Bendahara TY] NORMILA.SKM Pengeluaran Ve. [NPWe Bendahara (001384510831000 Pengeluaran 7._ [Nama Bank Bank BPD SULAWES| TENGAH @,_| Nomar Rekening Bank (0070103000282 9. | Untuk Keperluan |= [Untuk Pembayaran Langsung (LS) Pada Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan Gelanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak (Baliho | Pencegahan Covid-19 } Pada Dinas Kesehatan 10. | Dasar Pengeluaran ‘SPD Nomor: 18.11/01.0/000002/2.02.0.00.0.00.01.0000/P,01/4/2022 tanggal 2022-04-18 Sebesar- Rp14.967.750 (Terbilang empat belas juta sembilan ratus enam pulur tujuh ribu tujuh ratus lima puluh rupiah ) No Uraian 1 [seo Tanggal : 2022-04-18 | Nomor : 18,11/01,.07000002/1.02.0.00.0.00, 1 [5P2D Sebelumnya 0000/P.01/4/2022 Rp57.349.163.630 Tenggel Nomar Pada SPP ini ditetapkan larnpirantampiran yang diperlukan sebagalmana tertera pada daftar Kelengkapan dokumen SPP-1 Sigh Biromary, 31 Mei 2022 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran tie, ADHELEIDE(SISNAWATL BORMAN URN io NiP, 198608162014122001 wip, 197508272003122005 Lembar Asif: Untuk Pengguna Anggaran/PP-SKPD. Salinan 1: Urtuk Kuase BUD Satinan 2: Untuk Sendahare Pengelusran Salinan 3: Untuk Asip Berdanara Pengelsaran KAB. SIG! SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000383/LS/1.02.0.00.0,00,01.0000/P.01/5/2022 Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN [Ne | Kode Rekening raion [NOMOR SPD - 18.13/01,0/000002/1.02.0,00.0,00.01.0000/P.01/4/2022 (02,02.2,02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rul Tingkat Daerah KabupateniKot [1.02.02.2.02.18 Pengslolsan Pelayanan Promos Kesehatan 1, [saoz0101 0036 Belania AlaUBahan untuk Kegan Kantor: Bahan Cetak mata 907.750| TOTAL: Terbilang: empat belasjuta sembilan ratus enam puluh tujh rbu tujuh ratus ma puluh rupiah A Sigi Biromaru, 31 Mei 2022 fis5>-remaguitin Anggaran Bendahara Pengeluaran sed se Nip, 197509272003122005 Rp14.967.750 Tabun Kode Kegiatan Sumber Dana Pembayaran ‘Sudah terima dari Banyaknya Uang Untuk pembayaran Terbilang PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Jin. Poros Palu-Palolo, Desa Bora Kec. Sigi Biromaru 202 1.02.0: DBHP Perintah Pembayaran Langsung (LS) KWITANSI 02.18 Bendahara Umum Kabupaten Sigi Empat Belas Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah Untuk Pembayaran Langsung (LS) Pada Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan Belanja Ala/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak (Baliho Pencegahan Covid-19 ) Pada Dinas Kesehatan Rp 14,967.750 Bora, 31 Mei 2022 3G BENDAHARA DINAS KESEHATAN sail KAB SIGI N 3 NURMILA, SKM N MAIL pKes Nip. PERETSHEATS 005 =tipe-F9550906 199703 1 002 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI ey DINAS KESEHATAN Alamat : Jalan Poros Palu— Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Ke. Sigi Kota mail Telp. 081311444463, Tahun Anggaran 2022 Program 41.02.05 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyedigan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Kode Sub Kegiatan 1.02.02,2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan Kode Rekening 5.4.02.01.01.0026 sens Belanja Belanja Alav/Bahan untuk Kegiatan kantor ~ Bahan Cetak Sumber Dana DBHP Sudah Terima Dari PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI Banyaknya Uang Empat Belas Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah Untuk Pembayaran Belanja cetak media promosi kesehatan berupa balho pencegahan covid-19, sukseskan vvaksinasi covid-19 dan lakukan germas, sesuai nota pesanan nomor : 440/800- O17INP/Sek-Dinkes/li/2022 tanggal 11 Februari 2022. Terbilang : Rp. 14.967.750, Bora Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas bayar Yann Menerima (PPTK) Bendahara Pengeluaran a ¢ * Grosraseans ‘ADHELEIDEK. BORMAN NURMILA, SKM ‘* RICARDO SAPUTRA NIP, 19860816 201412 2 001 NIP. 19750927 200312 2 005 Pimpinan Setuju Bayar: Kopala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi 7 = P@hgguna Anggaran ‘dr. SOFYAN MAILILI, M.Kes NiP.19650906 199703 1 002 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alamat : Jalan Poros Palu~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kec. Sigi Kota Email Telp, 081311448463 NOTA PESANAN BARANG Nomor : 440/800-017/NP/Sek-Dinkes/l/2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini ‘ Nama dr. Adheleide K. Borman Nip 49860816 201412 2.001 Jabatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiaten (PPTK) Unit Kera Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi ‘Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama + Ricardo Saputra Jabatan + Pimpinan Nama Perusahaan: CV. ALIN Alamat 4, Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biomaru New 76716.108.6-831.000 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA memerintahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA sanggup untuk Melaksanakan/Mengadakan Barang/Pesanan dengan ketentuan sebagai berikut 1. Sanggup melaksanakan pekerjaan pengadaan barangijasa belanja cetak media promosi kesehatan berupa balho pencegahan covid-19, sukseskan vaksinasi covid-19 dan lakukan germas dengan nilai Rp. 14.967.750,- (Empat Belas tanggal «Tbs te, pulan Febveein tahun

    Anda mungkin juga menyukai