PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN ‘lumat nln Poros Pala ~ Palo Kompleks Perantoran Desa Boe Kee Sigt Kota O81 HH Ena sgidinbesi& gmaitcom 1 CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN NO. SPM: 18.11103.0/<7>7307 L$/1.02.0.00.0.00.04.0000/P.01/5/2022 LS- BELANJA BARANG DAN JASA ADA TIDAK ADA 1 SPMLSBARANG DAN Jase ee) 2 SPPLS BARANG DAN JASA re | 3 RINCIAN SPPLS v =) 4 SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP LS Cov 5. SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM LS v 6 SURAT PERNVATAAN VERIFAS| KELENGKAPAN DAN KEASAWAN (tee DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP 7 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DARI PAVKPA v 8 FAKTUR DAN EBILLING (PPN DAN PPh) YANG AKTIF 8 FOTOCOPY NPWe i v v 10 FOTO COPY REKENING KORAN ‘11 RTGS (APABILA BANK YANG BERBEDA} v ] 12 KWITANS! v TANDA TERIMA [Nama [Tol/Bulan/Tahun Paraf Po PENGEMBALIAN KELENGKAPAN DOKUMEN [Catatan 7PEMERINTAH KABUPATEN SIGI }) __ DINAS KESEHATAN Alama : Salar Poros Paty —Palolo Komplets P Desa Bora Keo. Sig i elp (S131 1444468 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor ; 440/900 - 02 55/SPTIM/DINKES/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Sofyan Mailili, M.Kes Nip 19650806 199703 1 002 Pangkat/Golongan Pembina Utama Muda IVic Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa 1. Perhitungan yang terdapat pada daftar untuk pembayaran GUILSITU belanjacetak media promos! kesehatan berupa balitobulan pemberan vitamin A dan pemerianobat cacing pada anak. Sesuai SPM No.8. fmo/aco.307 ‘LSI'.02.0.00.0.00.01.0000"P.01/5/2022 Bulan Mei Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. 10.691.250,- (Sepuluh Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah), teich cihtung dengan benar di OPO Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi 2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran GUILS/TU sesuai point (1) di atas, maka kami bersedia untuk menyetor kelebinan tersebut ke Kas Daerah 3. _Bukt-bukt pendukung telah memenuhi persyaratan sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupa tentang tata Cara pembayaran dalam rangka pelaksanaan anggaran pendapatan dan belanja daerah yang telah Glarsipkan (Asli dan Pat) dengan baik di OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi 4 Seluruh dokumen yang disampaikan sebagai lampiran pengajuan pencairan dana adalah benar menjadi tanggung jawab kami, baik secara administrasi maupun hukum Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Sigi, 1 Mei 2022 Yang Menerangkan/Menyatakan Pengguna Anggaran/KPA SOFYAN MAILICT, M.Kes Pembina UtamaMuda IV/c NIP. 19650906 199703 1 002PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS Saya yang bertanda tangan di bawah ini nama dr. RIKA F, SAKARUDDIN NIP 198402122011012006 jabatan : PPK SkPD menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS nomor 78.11/02.0/000306/1S/1.02,0.00.0.00.01.0000/0.01/5/2022 tanggal 23 Mel 2022 telah lengkap dan sah Sesual Kelentvan peraturan perundang-undangan. jika di kemudian hari pemyataan saye ini tidele bener, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Demikian surat ii say buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dar pihak manapun, Sigi Biromaru, 23 Mei 2022 ‘dt BIKA F. SAKARUDDIN NIP, 198402122011012006PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPP-LS Nomor: 440/900-0609/DINKES/2022 Schuburgan dengan Surat_PermintaanPembayaran _Langsung (SPP-LS)_—nomor 18.11/02.0/000306/1S/1.02.0.00.0.00.01.0000/8.01/5/2022 tanggel 23 Mei 2022 yang kami ajukan sebesar p20.691.250 (terbllang sepulun juta enam ratus sembilan puluh satu ribu dua ratus tune Puluh rupiah) Wtuk keperluan Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenamya bahwa: 2 Jumieh Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD, 2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yong menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya, Pemikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengejuan SPP-LS SKPD kami Mengetah Pengguna Anggaran NIP.296509061997031002PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-LS Nomor: 440/900-0610/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat_—_Perintah Membayar — Langsung —(SPM-LS)__nomor 26.11/03.0/00030718/1.02.0.00.0.00.01.0000/%01/5/2022 tanggal 23 Mei 2022 yang saya ajukan sebesar 2 Jumiah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kKegiatan yang akan akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD, 2-Jumiah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai_pengeluaran- Penbewaren Yang menrut ketentuan yang berlaku harus dilakuken dengan pembayaran lainnya 3 Bult-bukti belanja tersebut disimpan di Dinas Kesehatan sesuei dengan ketentuan yang berlaku untuk keperluan pemeriksaan Internal/Eksternal sebagai Bulti Keuangen, Pertanggungjawaban Dengan ini, saya menyatakan bertanggung jaweb penuh atas segala Pengeluaran yang dibayar junas Sesual dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Pengajuan SPM-LS SKPD kami Mengetahui, Pengguna Anggaran MIP; 196509061997031002PEMERINTAH KAB. SIGI SURAT PERINTAH MEMBAYAR Langsung (LS) Tahun Anggaran: 202? I No- SPM: 18.11/03.0/000307/5/1.02.0.00.0,00.01.0000/R.01/5/2022 KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH Potongan-potongan: PEMERINTAH KAB. SIGI a ae endahars / Pihak Ketiga v. " " on Eero /Petn Eran [| matt, | ane | smn No, Rekening Bank 0070107000876 [1 TPaiae 026440836920082 | Rpl_059,493 Nama Bank Bank BPD SULAWESI TENGAH feted NPWP 767161086831000 et Untuk Keperluan Tian [R51 708.968] Untuk Pembayaran Lengsung (LS) Pada Keglatan Penyelenggaraan Promosi Kesehatan dan Gerakon Hicup Bersin dan Sehat Belanje Alat/Bahon untux | Kegiatan Kentor- Bahan Cetak Pada Dinas Kesehatan | Pembebanan pada kode kegiatan SPM yang Dibayarkan [KODE KeGiaTAN URAIAN ‘NILA Jumiah yang Diminta (Brut) p10.691.250] [sR - 18.11/01 0/000002/1.03.0.00.0.00.01.00007R 01/4/3057 fhurioh Poxongan p.205,969 [0795202 [Pelaksanaan Sahat dalam rangka Promott RpiO/1.250| | ae 9.467.281 PreventifTingkat Daerah Kabupaten/Kota | %92-05.2.02.01 | Penyelenggaraan Promos Kesehatan don] Rpi0 601.250 Gerakan Hidup Bersih dan Sehat 51020101 0026 Beans ABahan untuk XegatenKarior | RpIOGBLZE]| U2NO aejomisn: (seouh jute enam rats cemblon | Bahan Cetok ul satu itu dua ratus ima puluhvupian) Lumlah yang Bibayarkan e10.691.250 lumieh | Weie.69i,250] jumlah SPP yang Dimint Rp10.691.250 Sigi Biromaru, 23 Mei 2022 | Sepuluh juta enam ratus sembilan puluh satu ribu dua ratus lima puluh Pengguna Anggaran Lepian) Nomor dan Tanggal SPP | 28:21702.070020615112.0.00 00.03.0000 0115/2022 tanggal 2022-0523 FE SOEVAN MAIL Th Kes NiP, 196508061997031002 L SPM in sah apebia telah ditaatangani dan distempel lah PARPA Teare yang tok paKAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000306/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 ‘Langsung Barang dan Jase ‘SPPAS | [1 [Nama skPD/Unit Kerja [= [inas Kesehatan | 2, [Rade dan Name Sub Kegiatan | : [telampir 7 3, [Nama Pengguna Anggaren Gr, SOFYAN MAILILL Mikes 4. [Nama PPTK Gr. ADHELEIDE KRISNAWATI BORMAN 5. | Nama Bendahara NURMILA.SKM Peagelvaran | &. [NPWP Bendahara [= ]oot364520831000 Pengeluaran \ 7. |Nama Bank alpen ‘BPD SULAWESI TENGAH . | Nomor Rekening Bank ‘0070103000282 9, [Untuk Keperhian Untuk Pembayaran Langsung (1S) Pada Kegiatan Penyelenggeraan Promos! | | Kesehatan dan Gerakan Hidup Bersih dan Sehat Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan | i Kantor- Bahan Cetsk Pada Dinas Kesehatan = _| 70. | Basar Pengeluaran SPO Nomror ‘18.11/01 ,01900002/1.02,0.00.0,00.03.0000/?.01/4/2022 tanggel 2022-04-18 Sebesar, RpIO.691.250 (Terbilang sepuluh juta enam ratus sembilan puluh satu | |_| rea ua ratus ma putuh rupiah) 1 No] Uraian 1 [SPD Tonggal’ 20%2-0a18 [Nomar 18.11/03, 0/000002/1,02.0,00.0.00.01.0000/" 01/4/2022 iRp5 7.289, 163.630 Wl |SP2D Sebelumnya Tanggal = Nomar T~ poca SP ini atetapkan lompirnfampiran yang eiperlukan sebagaimana tetera pada daftarKelengkapan dokumen SPP 2 \ L | Sigi Biromaru, 23 Mei 2022 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran dr ADHELEIDE SrisWAWATLRORMAN nua xa | ‘up, 198608162014122001 ip, 197509272003122005 kh Lemar Rell: Untuk Pengguna Anagaran/PX-SKPD : Salinan 1 = Untuk Kupsa BUD eS j | Salinan 2 ‘Untuk Bendahara Pengeluaran Sos | | Satinan 3 Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran |ja Rekening KAB, SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18,11/02.0/000306/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/.01/5/2022 Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN raion Jumiah 'NOMOR SPD - 18.11/01.0/000002/31.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/4/2022 1.02.05.2.02 Pelaksanaan Schat dalam rangks Promotif Preventif Tingkat Daerah Kat {102.05 202.03 Penyelenagaraan bromosi Kesehatan dan GeTakan Hidup Bersih dan ha Roi0.691.250 | 3, [sa.02 01 01-0028 ‘Bella Alat/Bahan untuk Keglatan Kartor- Bahan Cetak Terbitang TOTAL : Rp10.691.250 sepuluh juta enam ratus sembilan puluh satu ribu dua ratus lima pulub rupiah. MengetahulmMenyetujui Pengguna Anggaran YAN. Nip, 1965094 061997831002 Sigi Biromaru, 23 Mel 2022 Bendahara Pengeluaran NURMI ASK nip, 197509972003122005, “anfKAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000306/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 Langsung Barang dan Jasa SPP-s a [Rena sepomiat ee] Joes esenatan — 2. | Kode dan Nama Sub Kegiatan terlampir SS - [Rama PPT dt ADHELEIDE KRISNAWATI BORMAN : 5 5 [Nome Bendarare YY RURMILA SH Pengelaron 6. | NPWP Bendahara 001384510831000 ~ 7 [Name Bank Bani BPO SULAWESI TENGAR : - | omer Rerering Bark 070103000282 > ~ 9, | Untuk Keperiuan TUntuk Pembayaran Langsung (LS) Pada Keglatan Penyelenggaraan Promosi Kesehatan dan Gerakan Hip Bersih dan SehatBelonia AsUEahan unt Kegltan | Kantor. Bohn Getak Pade Dinas Kesenatan | Te: | Basar Pengcheran ~~ | SPD Noro: [eaten o7o00002/t02.0.00.0.00.03.00000 0114/2022 tanggel 2027-04-18 t : |Sebesar:Rpl0.651250 (Terblang seputh fu evar rats serbian pulih si | |__| ew au ats ima puts rieh No Uraian | [1 [seo _ - - _ =| FFanggal 2022-08-18 | Nomor : 18.11/01.0/000002/1.02.0.00.0.00.01,0000/P.01/4/2022 Rp57.349.163.630, i |SP2D Sebelumnya_ — _ | Tanggal:- Nomar != _ - : Pada SPP in ditetapkan lampiran-iampiran yang diperlukan sebagaimans tertera paca dattar kelengkapan dokumen SPP-2 Sigi Siromeru, 23 Mei 2022 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran | de. ADHELEIDEGAISNAWATI BORMAN ‘wp, 199608162014122001 np, 197509242003322005, | Lembar Asll : Untuk Pengguna AnagaranPPK-SKPD. | Salinan 1 > Untuk Kuaso BUD Salinan 2: Untuk Bendahara Pergeluaran Salinan 3: Untuk Arsip Bendahara PengeluaranKAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18,11/02.0/000306/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P,01/5/2022 Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN io | Kode Rekening Vision Temtah |NoMon sPo -18.1101,0/000002/i.02.0.00.9.00.03.0000/P 01/2022 |3.02.05.2.02 Pelaksanaan Sehat dalam rangka Promotif Prever if Tingkat Daerah Kabupaten kota 3.62.05.2.02.01 Penyelengga‘aan Promosi Kesehatan dan Gerakan Hip Bersih dan Sehat 1, [52.02.01.01,0026 Belanja AiavBahan untuk Kegiatan Kantor Bahan Cetak Raia eo1 250] Terbilang : sepuluh juta enam ratus sembilan puluh satu ribu dua ratus lima puluh rupiah, ‘Mengetahui/Menyetuju, Sigi Biromaru, 23 Mei 2022 ‘Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran MAILILL M.Ke: NURMA.Sku ‘NIP; 196509061997931002 Nip, 197509272003122005, +: Rp10.691.250,PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DIN AS KESEHATAN . Poros Palu-Palolo, Desa Bora Kec. Sigi Biromaru. Tahun Kode Kegiatan 02.01 Sumber Dania DAK Non Fisik ( BOK) Pembayaran Perintah Pembayaran Langsung (LS) 4 KWITANSI Sudah terima dari Bendahara Umum Kabupaten Sigi Banyaknya Uang Sepuluh Juta Enam Ratus Sembilan Putuh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah Untuk pembayaran Untuk Pembayaran Langsung (LS) Pada Kegiatan Penyelenggaraan Promosi Kesehatan dan Gerakan Hidup Bersih dan Sehat Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak Pada Dinas Kesehatan Terbitang Rp 10,691.250 Bora, 23 Mei 2022 BENDAHARA DINAS KESEHATAN SGUN IGARA ye PENGGUNA ANGGARAN Panictet =——Ge SOFVAN MAILHACM Kes “Nip, 19650906 199703 1 002PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN : Alamat: Jalan Poros Patu~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kec Sigi Kota Email Telp. 081311444463 Tahun Anggaran 2022 Program 1.02.08 Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan Kegiatan 1.02.05.2.02 Pelaksanaan Sehat Dalam Rangka Promotif Preventif Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Kode Sub Kegiatan + 1.02.05,2.02.01 Penyelenggaraan Promosi Kesehatan dan Gerakan Hidup Bersih dan Sehat Kode Rekening 5.1.02.01.01.0026 seni Belanja Belanja AlavBahan untuk Kegiatan kantor ~ Bahan Cetak Sumber Dana DAK Non Fisik - BOK ‘Sudah Terima Dari PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SiG! Banyaknya Uang ‘Sepuluh Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah Untuk Pembayaran + Belanja cetak media promosi Kesehatan berupa balho bulan pemberian vitamin A dan emberian obat cacing pada anak, sesuai nota pesanan nomor : OOBOK ~ Dinkes/1/2022 tanggal 07 Februari 2022. Terbilang : Rp. 1 Bora, o7 prénat A002 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas bayar Yann Menerima (PPTK) Bendahara Pengeluaran fe qe = fo . MEI t * eeouarke ‘ADHELEIDEX. BORMAN NuRMHA, SKM RICARI TRA NIP. 19860816 201412 2001 NIP. 19750927 200312 2.005 Pimpinan ‘Setuju Bayar Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi ‘Anggaran dr. SOFYAN MAIL M __. MP. 19650906 199703 1 002PEMERINTAH KABUPATEN SIGI » DINAS KESEHATAN Alamat: Jalan Poros Pal ~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kec, Sigi Kota Email Telp. 081311448463, NOTA PESANAN BARANG ‘Nomor : 004)BOK = Dinkes//2022 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Adheleide K. Borman Nip 19860816 201412 2001 Jabatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sig ‘Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama Ricardo Saputra Jabatan = Pimpinan Nama Perusahaan ‘CV. ALL IN Alamat Ji. Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru NPWP- 76.716.108.6-831.000 ‘Setanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA memerniahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIMAK KEDUA sanggup untuk MelaksanakanyMengadakan Barang/Pesanan dengan ketentuan sebagai berikut |. Sanggup meiaksanakan pekerjaan pengadaan barangljasa belanja cetck media promosi kesehalan berupa baliho bulan emberian vitamin A dan pemberian obat cacing pada anak dengan nilai Rp. 10.691.250,- (Sepuluh Juta Enam Ratus ‘Sembilan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah) dengan rincian sebagai berkut T = No Uraian Spesifikasi Volume Horga Satuan | Jumlah harga Cetak Balho | 1 | pemberian vitamin A Fini 150 meter | 71.205 10.691.250 (25x 3m x 20 buah) = L I Jumiah 10.691.250 Harga tersebut diatas sudah termasuk biaya pajak yang berlaku Pelaksanaan Nota Pesanan ini mula tanggal 07 Februari 2022 Pembiayaan di bebankan pada Dana Dak Non Fisik (BOK) Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi TA 2022 Pembayaran akan dlakukan setelah isi pesanan di terima_ yang dinyatakan dalam Berita Acara Penerimaan Barang Pembayaran melalui Nomor Rekening 0070107000876 PT. Bank Sulteng atas nama CV. ALL IN Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk ditaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab Bora, 07 Februari 2022 Yang Memerintahikan ‘Setuju Melaksanakan Pekerjaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) 4 RICARDO SAPUTRA ‘ADHELEIDEK. BORMAN Pimpinan NIP. 19860816 201412 2 001 Mengetahui/Menyetuju Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Pengguna Anggaran = : ‘SOFYAN MAIC, M.Kes NIP. 19650806 199703 1 002CV. ALL IN . Veteran No.10 Desa Mpanau Kec. SigiBiromaru Kab $i igi Provinsi Sulawesi Tengah ALL? IN Tel. 0813 10696872 Sigi, 1 Februari 2022 Nomor OOsiAin2022 Lampiran: - Perihal Permintaan serah terima barangijasa Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen ada Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi di- Tempat ‘Sehubungan telah selesainya paket berupa balino bulan pemberian vitamin A dan kami ajukan permohonan serah terima barang, Pekerjaan belanja cetak media promosi Kesehatan pemberian obat cacing pada anak, maka bersama ini Vjasa dimaksud Selanjtnya hasil pekerjaan tersebut kranya dapat dtuangkan dalam bentuk Berta Acara Serah Terima Hasit Pekerjaan Demikian dlsampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasin Penyedia Jasa CV. ALIN RICARDO SAPUTRA PimpinanPEMERINTAH KABUPATEN SIGI ) DINAS KESEHATAN Se Alamat : Jalan Poros Palu Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kec. Sigi Kota Engi ips0S131 1404464 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP) Nomor: 024) Je are pacer / a Pedahariini JUM'C — tanga See las bulan Febeucin’ tahun dua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan di bawah ini 1. Mas'ud, SKM., MPH Ketua/Anggota 2. Selvin N, SKM Sekretaris/Anggota 3. Anwar ‘Anggota Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA. Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan CV. ALL IN Alamat Jl, Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru ‘Yang setanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA Dasar hukum : |. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan BarangiJasa Pemerintah |’ Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Barangllasa Melalui Penyedia | Nota Pesanan Barang Nomor : 004/BOK — Dinkes/l/2022 tanggal 07 Februari 2022 'V. Surat Permintaan Serah Terima Hasil Pekerjaan dari Penyedia Nomor tanggal edua belah pihak telah sepakat untuk melakukan pemerksaan hasil pekerjaan sesuai dengan ketentuan Surat Nota Pesanan sesuai jenis, spesikasi teknis, jumlah, waktu, tempat, fungsi dan/atau Ketentuan lainnya dalam Surat Nota Pesanan dengan hasil rkomendasi sebagai berkut : \\ Daftar simak pemeriksaan prestasi pekerjaanterlampir pada betta acara ini yang merupakan bagian tidak tepisahken No Uraian Spesifixasi Volume | Harga Satuan | Jumlah harga Cetak Balho - 1 | pemberian vitamin A | Finil 150 meter 1.215 10.691.260 (25%3mx 20 buah) : Jumiah 10.691.250 |. PIHAK KEDUA menyerahkan rincian keluaran/outputisub output a. Deftar barang yang diadakan b. Dokumentasi kegiatan dan barang Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagaimana mestinya PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PETUGAS PEMERIKSA CV. ALIN 1. Nama yd, SKM, MPH g Tanda Tangan va a | RICARDO SAPUTRA 2 Nema Sein N, SKM Pimpinan Tanda Tangan \, WN 3. Nama An Tanda Tangan . fe —LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP] Uraian Barang/Jasa Jumiah Keterangan — js If i | | 11 | Cotak Batino | 21 Buah | | | peeeeaseeaeeseas ae ee Eee 7 PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA PETUGAS PEMERIKSA CV. ALLIN Nama 1, SKM., MPH i Tanda Tangan _ AM Ri )0 SAPUTRA Nama ‘Selyin NSKM Pimpinan Tanda Tangan D Nama Me Tanda TanganPEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Atamar Jalan Poros alu -Pelolo Kompleks Perkanoran Desa Bura Kec. Sigh Kora Em Telp. ON 3112444 BERITA ACARA PENYELESAIAN, PEKERJAAN Nomor: 2 / Bape / Vines / tr / go2e Padahariini Jem'ot tanga 6. Atos bulan Februar tahun dua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan di bawah ini Nama Gr. Sofyan Mail, M.Kes Jabatan Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Alamat JI, Trans Palu ~ Palolo Kompieks Perkantoran Desa Bora "Yang selanjutnya di sebut: ‘Sebagai PIHAK PERTAMA, Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan CV. ALL IN Alamat Jl, Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromary ‘Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA. Dasar hukum |. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan BarangiJasa Pemerintah Il Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Barangilasa Melaui Penyedia UI Nota Pesanan Barang Nomor : 004/BOK — Dinkes//2022 tanggal 07 Februari 2022 NV. Berita Acara Hasil Pemerksaan Noor: 029 IBAHP/Dinkes//2022 Tanggal (\ Februari 2022 Kedua belan pinak felgh sepakat untuk melakukan pemerksaan has pekerjaan sesuai dengan ketentuan Surat Nota Pesaran sesuai jenis, spesifias! teknis, jumlah, waktu, tempat, fungsi danlatau Ketentuan lainnya dalam Surat Note Pesanan dengan hasil rekomendasi sebagal berkut |. Berdasarkan Dokumen Berita Acera Hasil Pemerksaan tersebut di atas PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa hasi Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan Nota Pesanan tersebut diatas telah diselesaikan 100% dan dlterima ‘dengan balk dang lengkap, maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuei Nota Pesanan. "i, Dokumen ini dapat diadikan dasar dalam penyususnan Berta Acara Serah Terma dari PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA serta Berita Acara Pembayaran. Demikian Berta Acara ini diouat dengan sebenamya untuk digunakan sebagaimana mestinya PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PENGGUNA ANGGARAN SELAKU PPK CV. ALLIN i oA Ay — eatin RICARDO SAPUTRA NIP. 19650806 199703 1 002 Pimpian|PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alamat : Jalan Poros Palu ~ Palolo Komp! Ena BERITA ACARA SERAH TERIMA Nomor tn (ERE PL LBS toon Pada han ini Jos) tanggal bulan [oi tahun ua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan di bawab ini : Nama dt, Sofyan Mail, Mikes Jabatan Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Alamat ul. Trans Palu ~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora ‘Yang selanjutnya Gi sebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan CV. ALL IN Alamat Jl. Veteran No, 10 Desa Mpanau, SigiBiromaru ‘Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA. Dasar hukum : '\Petaturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan BarangiJasa Pemerintah |. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Barangilasa Melalui Penyedia {Il Nota Pesanan Barang Nomor : 004/B0K — Dinkes/t/2022 tanggal 07 Februari 2022 '\. Berta Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor: 03 / Bp PP/pinker//2022 Tanggal (I Februari 2072 Menyatakan bahwa |. PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa seteta cladakan pemeritsaan has pekerjaan Pengaviaan Baranglasa sesual dengan Surat Nota Pesanan tersebut diatas telah diselesaikan 100% dan diterima dengan baik keadaan baru dan lengkap sesual spesifKasi yang dtentukan maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuai Surat Nota Pesanan |. PIHAK KEDUA menyerahkan cekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut Mi Dokumen ini dapat dljadikan dasar dalam penyususnan Berta Acara Pembayaran berdasarkan PMK No. {S0PMK.05:2012 tentang Tata Cara Pembayaran Oalam Rangka Pelaksanaan Anggeran Pendapatan dan Belanja Negara Yang Menerima Yang Menyerahkan PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA\ PENGGUNA ANGGARAN SELAKU PPK CV. ALIN ‘ily dr. SOFYAN MAILS, M.Kes RICARDO SAPUTRA NIP, 19650806 199703 1 002 PimpianPEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN ri amas; Jalan Poros Palu~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kee Sigi Kota Email Telp, 081311444463, BERITA ACARA PEMBAYARAN, Nomor: 03 / BA? / pinkec Jw /20r2 Padahar ini JUm'at —tanggal «= Sebel bulan februari tahun «dua ribu dua puiuh dua, yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Sofyan Mailil, M.Kes Jabatan Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Alamat Ji. Trans Paiu ~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora ‘Yang selanjutnya di sebut ‘sebagai PIHAK PERTAMA. Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan CV. ALL IN Alamat : dl. Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA Berdasarkan : DPAIDIPA Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi 1, MAK Nomor : 1/1.02.0,00.0.00.01 .0000/001/2022 ‘Tanggal : 05 Januari 2022 2. Nota Pesanan Nomor [BOK - Dinkes/tt/2022 ‘Tanggal : 07 Februari 2022 3. Berita Acara’Serah Terima Nomor IBASTIDINKESII2022 Tanggal: Februari 2022 Dengan ini menyatakan | PIHAK KEDUA telah ‘menyelesaikan seluruh Pekerjaan belanja cetak media promosi kesehatan berupa baliho bulan pemberian vitamin A dan pemberian obat acing pada anak dan berhak menerima pembayaran sebesar 100% (seratus persen) dari harga sebesar Rp. 10.691.250,- (Sepuluh Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Qua Ratus Lima Puluh Rupiah) harga tersebut sudah termasuk PPN ‘dan PPh. Il. PIHAK KEDUA sepakat atas. Jumlah pembayaran tersebut diatas tunai melalui CV, ALL IN ‘atas nama Ricardo Saputra Demikian Berta Acara ini dbuat dan dltandatangani di Sigi pada tanggel tersebut diatas dalam rangkap dua untuk dipergunakan sebagaimana mestinya PIHAK KEDUA CV. ALLIN 4 RICARDO SAPUTRA NIP. 419850906 199703 1 002 PimpianKEMENTERIAN KEUANGAN CETAKAN KODE DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BILLING NPWe NAMA ALAMAT Nop JENIS PAJAK JENIS SETORAN MASA PAJAK TAHUN PAJAK NOMOR KETETAPAN JUMLAH SETOR TERBILANG URAIAN NPWP PENYETOR NAMA PENYETOR 76.716, 108.6-831.000 ALLIN JL, VETERAN - KAB, SIGI aniza 220 05-05 2022 Rp. 144.476 Seratus Empat Puluh Empat Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Enam Rupiah Balino vitamin A (00.198, 451.0-837,000 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIG} (GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH IN! UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN. iD BILLING MASA AKTIF 0264 4083 7718 044 2106/2022 09:06:59 Catatan : Apabila ada kesalanan dalam isian Kode Billing atau masa berlakunya berakhir, Kode Biling dapat dibuat kembal. Tanggung jawab isian Kode Billing ada pada Wajib Pajak yang namanya tercantum di dalamnya.KEMENTERIAN KEUANGAN Ri CETAKAN KODE DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BILLING NPWe 76.716 108.6-831.000 NAMA ALLIN ALAMAT. JL VETERAN KAB, SiG Nop JENIS PAJAK anit JENIS SETORAN 820 MASA PAJAK 05.05, TAHUN PAJAK 2022 NOMOR KETETAPAN : JUMLAH SETOR Rp.1.059.493 TERBILANG fats Jua Lima Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Sembilan Puluh Tiga Rupiah URAIAN Baliho vitamin A NPWP PENYETOR 00.138.451.0-831.000 NAMA PENYETOR DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH INI UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN, ID BILLING 0264 4083 8920 062 MASA AKTIF 22/06/2022 09:04:48