PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS KESEHATAN
‘lumat nln Poros Pala ~ Palo Kompleks Perantoran Desa Boe Kee Sigt Kota
O81 HH
Ena sgidinbesi& gmaitcom 1
CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN
NO. SPM: 18.11103.0/<7>7307 L$/1.02.0.00.0.00.04.0000/P.01/5/2022
LS- BELANJA BARANG DAN JASA ADA TIDAK ADA
1 SPMLSBARANG DAN Jase ee)
2 SPPLS BARANG DAN JASA re |
3 RINCIAN SPPLS v =)
4 SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP LS Cov
5. SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM LS v
6 SURAT PERNVATAAN VERIFAS| KELENGKAPAN DAN KEASAWAN (tee
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP
7 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DARI PAVKPA v
8 FAKTUR DAN EBILLING (PPN DAN PPh) YANG AKTIF
8 FOTOCOPY NPWe i v
v
10 FOTO COPY REKENING KORAN
‘11 RTGS (APABILA BANK YANG BERBEDA} v ]
12 KWITANS! v
TANDA TERIMA
[Nama
[Tol/Bulan/Tahun
Paraf
Po
PENGEMBALIAN KELENGKAPAN DOKUMEN
[Catatan 7PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
}) __ DINAS KESEHATAN
Alama : Salar Poros Paty —Palolo Komplets P Desa Bora Keo. Sig
i elp (S131 1444468
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor ; 440/900 - 02 55/SPTIM/DINKES/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama dr. Sofyan Mailili, M.Kes
Nip 19650806 199703 1 002
Pangkat/Golongan Pembina Utama Muda IVic
Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa
1. Perhitungan yang terdapat pada daftar untuk pembayaran GUILSITU belanjacetak media promos! kesehatan
berupa balitobulan pemberan vitamin A dan pemerianobat cacing pada anak. Sesuai SPM No.8. fmo/aco.307
‘LSI'.02.0.00.0.00.01.0000"P.01/5/2022 Bulan Mei Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. 10.691.250,-
(Sepuluh Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah), teich cihtung
dengan benar di OPO Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi
2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran GUILS/TU sesuai point (1) di atas, maka kami
bersedia untuk menyetor kelebinan tersebut ke Kas Daerah
3. _Bukt-bukt pendukung telah memenuhi persyaratan sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupa tentang tata
Cara pembayaran dalam rangka pelaksanaan anggaran pendapatan dan belanja daerah yang telah
Glarsipkan (Asli dan Pat) dengan baik di OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi
4 Seluruh dokumen yang disampaikan sebagai lampiran pengajuan pencairan dana adalah benar menjadi
tanggung jawab kami, baik secara administrasi maupun hukum
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Sigi, 1 Mei 2022
Yang Menerangkan/Menyatakan
Pengguna Anggaran/KPA
SOFYAN MAILICT, M.Kes
Pembina UtamaMuda IV/c
NIP. 19650906 199703 1 002PEMERINTAH KAB. SIGI
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
nama dr. RIKA F, SAKARUDDIN
NIP 198402122011012006
jabatan : PPK SkPD
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS nomor
78.11/02.0/000306/1S/1.02,0.00.0.00.01.0000/0.01/5/2022 tanggal 23 Mel 2022 telah lengkap dan sah
Sesual Kelentvan peraturan perundang-undangan. jika di kemudian hari pemyataan saye ini tidele bener,
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian surat ii say buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dar pihak manapun,
Sigi Biromaru, 23 Mei 2022
‘dt BIKA F. SAKARUDDIN
NIP, 198402122011012006PEMERINTAH KAB. SIGI
DINAS KESEHATAN
SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPP-LS
Nomor: 440/900-0609/DINKES/2022
Schuburgan dengan Surat_PermintaanPembayaran _Langsung (SPP-LS)_—nomor
18.11/02.0/000306/1S/1.02.0.00.0.00.01.0000/8.01/5/2022 tanggel 23 Mei 2022 yang kami ajukan sebesar
p20.691.250 (terbllang sepulun juta enam ratus sembilan puluh satu ribu dua ratus tune Puluh rupiah)
Wtuk keperluan Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenamya
bahwa:
2 Jumieh Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD,
2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran
yong menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya,
Pemikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengejuan SPP-LS SKPD kami
Mengetah
Pengguna Anggaran
NIP.296509061997031002PEMERINTAH KAB. SIGI
DINAS KESEHATAN
SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-LS
Nomor: 440/900-0610/DINKES/2022
Sehubungan dengan Surat_—_Perintah Membayar — Langsung —(SPM-LS)__nomor
26.11/03.0/00030718/1.02.0.00.0.00.01.0000/%01/5/2022 tanggal 23 Mei 2022 yang saya ajukan sebesar
2 Jumiah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kKegiatan yang akan akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD,
2-Jumiah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai_pengeluaran-
Penbewaren Yang menrut ketentuan yang berlaku harus dilakuken dengan pembayaran
lainnya
3 Bult-bukti belanja tersebut disimpan di Dinas Kesehatan sesuei dengan ketentuan yang
berlaku untuk keperluan pemeriksaan Internal/Eksternal sebagai Bulti
Keuangen,
Pertanggungjawaban
Dengan ini, saya menyatakan bertanggung jaweb penuh atas segala Pengeluaran yang dibayar junas
Sesual dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Pengajuan SPM-LS SKPD kami
Mengetahui,
Pengguna Anggaran
MIP; 196509061997031002PEMERINTAH KAB. SIGI
SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Langsung (LS)
Tahun Anggaran: 202? I No- SPM: 18.11/03.0/000307/5/1.02.0.00.0,00.01.0000/R.01/5/2022
KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH Potongan-potongan:
PEMERINTAH KAB. SIGI a ae
endahars / Pihak Ketiga v. " " on
Eero /Petn Eran [| matt, | ane | smn
No, Rekening Bank 0070107000876 [1 TPaiae 026440836920082 | Rpl_059,493
Nama Bank Bank BPD SULAWESI TENGAH feted
NPWP 767161086831000 et
Untuk Keperluan Tian [R51 708.968]
Untuk Pembayaran Lengsung (LS) Pada Keglatan Penyelenggaraan Promosi
Kesehatan dan Gerakon Hicup Bersin dan Sehat Belanje Alat/Bahon untux |
Kegiatan Kentor- Bahan Cetak Pada Dinas Kesehatan |
Pembebanan pada kode kegiatan SPM yang Dibayarkan
[KODE KeGiaTAN URAIAN ‘NILA Jumiah yang Diminta (Brut) p10.691.250]
[sR - 18.11/01 0/000002/1.03.0.00.0.00.01.00007R 01/4/3057 fhurioh Poxongan p.205,969
[0795202 [Pelaksanaan Sahat dalam rangka Promott RpiO/1.250| | ae 9.467.281
PreventifTingkat Daerah Kabupaten/Kota
| %92-05.2.02.01 | Penyelenggaraan Promos Kesehatan don] Rpi0 601.250
Gerakan Hidup Bersih dan Sehat
51020101 0026 Beans ABahan untuk XegatenKarior | RpIOGBLZE]| U2NO aejomisn: (seouh jute enam rats cemblon
| Bahan Cetok ul satu itu dua ratus ima puluhvupian)
Lumlah yang Bibayarkan
e10.691.250
lumieh | Weie.69i,250]
jumlah SPP yang Dimint Rp10.691.250 Sigi Biromaru, 23 Mei 2022
| Sepuluh juta enam ratus sembilan puluh satu ribu dua ratus lima puluh Pengguna Anggaran
Lepian)
Nomor dan Tanggal SPP
| 28:21702.070020615112.0.00 00.03.0000 0115/2022 tanggal 2022-0523
FE SOEVAN MAIL Th Kes
NiP, 196508061997031002
L
SPM in sah apebia telah ditaatangani dan distempel lah PARPA
Teare yang tok paKAB. SIGI
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor: 18.11/02.0/000306/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022
‘Langsung Barang dan Jase
‘SPPAS |
[1 [Nama skPD/Unit Kerja [= [inas Kesehatan |
2, [Rade dan Name Sub Kegiatan | : [telampir 7
3, [Nama Pengguna Anggaren Gr, SOFYAN MAILILL Mikes
4. [Nama PPTK Gr. ADHELEIDE KRISNAWATI BORMAN
5. | Nama Bendahara NURMILA.SKM
Peagelvaran |
&. [NPWP Bendahara [= ]oot364520831000
Pengeluaran \
7. |Nama Bank alpen ‘BPD SULAWESI TENGAH
. | Nomor Rekening Bank ‘0070103000282
9, [Untuk Keperhian Untuk Pembayaran Langsung (1S) Pada Kegiatan Penyelenggeraan Promos! |
| Kesehatan dan Gerakan Hidup Bersih dan Sehat Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan |
i Kantor- Bahan Cetsk Pada Dinas Kesehatan
= _|
70. | Basar Pengeluaran SPO Nomror
‘18.11/01 ,01900002/1.02,0.00.0,00.03.0000/?.01/4/2022 tanggel 2022-04-18
Sebesar, RpIO.691.250 (Terbilang sepuluh juta enam ratus sembilan puluh satu
| |_| rea ua ratus ma putuh rupiah)
1
No] Uraian
1 [SPD
Tonggal’ 20%2-0a18 [Nomar 18.11/03, 0/000002/1,02.0,00.0.00.01.0000/" 01/4/2022 iRp5 7.289, 163.630
Wl |SP2D Sebelumnya
Tanggal = Nomar
T~ poca SP ini atetapkan lompirnfampiran yang eiperlukan sebagaimana tetera pada daftarKelengkapan dokumen SPP 2 \
L |
Sigi Biromaru, 23 Mei 2022
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
dr ADHELEIDE SrisWAWATLRORMAN nua xa |
‘up, 198608162014122001 ip, 197509272003122005
kh
Lemar Rell: Untuk Pengguna Anagaran/PX-SKPD :
Salinan 1 = Untuk Kupsa BUD eS j
| Salinan 2 ‘Untuk Bendahara Pengeluaran Sos |
| Satinan 3 Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran |ja Rekening
KAB, SIGI
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor: 18,11/02.0/000306/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/.01/5/2022
Tahun Anggaran: 2022
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
raion Jumiah
'NOMOR SPD - 18.11/01.0/000002/31.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/4/2022
1.02.05.2.02 Pelaksanaan Schat dalam rangks Promotif Preventif Tingkat Daerah Kat
{102.05 202.03 Penyelenagaraan bromosi Kesehatan dan GeTakan Hidup Bersih dan
ha
Roi0.691.250 |
3, [sa.02 01 01-0028
‘Bella Alat/Bahan untuk Keglatan Kartor- Bahan Cetak
Terbitang
TOTAL : Rp10.691.250
sepuluh juta enam ratus sembilan puluh satu ribu dua ratus lima pulub rupiah.
MengetahulmMenyetujui
Pengguna Anggaran
YAN.
Nip, 1965094
061997831002
Sigi Biromaru, 23 Mel 2022
Bendahara Pengeluaran
NURMI ASK
nip, 197509972003122005,
“anfKAB. SIGI
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor: 18.11/02.0/000306/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022
Langsung Barang dan Jasa
SPP-s
a [Rena sepomiat ee] Joes esenatan —
2. | Kode dan Nama Sub Kegiatan terlampir
SS -
[Rama PPT dt ADHELEIDE KRISNAWATI BORMAN : 5
5 [Nome Bendarare YY RURMILA SH
Pengelaron
6. | NPWP Bendahara 001384510831000 ~
7 [Name Bank Bani BPO SULAWESI TENGAR : - |
omer Rerering Bark 070103000282 > ~
9, | Untuk Keperiuan TUntuk Pembayaran Langsung (LS) Pada Keglatan Penyelenggaraan Promosi
Kesehatan dan Gerakan Hip Bersih dan SehatBelonia AsUEahan unt Kegltan |
Kantor. Bohn Getak Pade Dinas Kesenatan |
Te: | Basar Pengcheran ~~ | SPD Noro:
[eaten o7o00002/t02.0.00.0.00.03.00000 0114/2022 tanggel 2027-04-18
t : |Sebesar:Rpl0.651250 (Terblang seputh fu evar rats serbian pulih si
| |__| ew au ats ima puts rieh
No Uraian |
[1 [seo _ - - _ =|
FFanggal 2022-08-18 | Nomor : 18.11/01.0/000002/1.02.0.00.0.00.01,0000/P.01/4/2022 Rp57.349.163.630,
i |SP2D Sebelumnya_ — _ |
Tanggal:- Nomar != _ - :
Pada SPP in ditetapkan lampiran-iampiran yang diperlukan sebagaimans tertera paca dattar kelengkapan dokumen SPP-2
Sigi Siromeru, 23 Mei 2022
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran |
de. ADHELEIDEGAISNAWATI BORMAN
‘wp, 199608162014122001 np, 197509242003322005,
| Lembar Asll : Untuk Pengguna AnagaranPPK-SKPD.
| Salinan 1 > Untuk Kuaso BUD
Salinan 2: Untuk Bendahara Pergeluaran
Salinan 3: Untuk Arsip Bendahara PengeluaranKAB. SIGI
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor: 18,11/02.0/000306/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P,01/5/2022
Tahun Anggaran: 2022
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
io | Kode Rekening Vision
Temtah
|NoMon sPo -18.1101,0/000002/i.02.0.00.9.00.03.0000/P 01/2022
|3.02.05.2.02 Pelaksanaan Sehat dalam rangka Promotif Prever
if Tingkat Daerah Kabupaten kota
3.62.05.2.02.01 Penyelengga‘aan Promosi Kesehatan dan Gerakan Hip Bersih dan Sehat
1, [52.02.01.01,0026 Belanja AiavBahan untuk Kegiatan Kantor Bahan Cetak
Raia eo1 250]
Terbilang : sepuluh juta enam ratus sembilan puluh satu ribu dua ratus lima puluh rupiah,
‘Mengetahui/Menyetuju, Sigi Biromaru, 23 Mei 2022
‘Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
MAILILL M.Ke: NURMA.Sku
‘NIP; 196509061997931002 Nip, 197509272003122005,
+: Rp10.691.250,PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DIN AS KESEHATAN
. Poros Palu-Palolo, Desa Bora Kec. Sigi Biromaru.
Tahun
Kode Kegiatan 02.01
Sumber Dania DAK Non Fisik ( BOK)
Pembayaran Perintah Pembayaran Langsung (LS)
4
KWITANSI
Sudah terima dari Bendahara Umum Kabupaten Sigi
Banyaknya Uang Sepuluh Juta Enam Ratus Sembilan Putuh Satu Ribu Dua Ratus Lima
Puluh Rupiah
Untuk pembayaran Untuk Pembayaran Langsung (LS) Pada Kegiatan Penyelenggaraan Promosi
Kesehatan dan Gerakan Hidup Bersih dan Sehat Belanja Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor- Bahan Cetak Pada Dinas Kesehatan
Terbitang Rp 10,691.250
Bora, 23 Mei 2022
BENDAHARA DINAS KESEHATAN
SGUN IGARA ye
PENGGUNA ANGGARAN Panictet
=——Ge SOFVAN MAILHACM Kes
“Nip, 19650906 199703 1 002PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS KESEHATAN :
Alamat: Jalan Poros Patu~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kec Sigi Kota
Email Telp. 081311444463
Tahun Anggaran 2022
Program 1.02.08 Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
Kegiatan 1.02.05.2.02 Pelaksanaan Sehat Dalam Rangka Promotif Preventif Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
Kode Sub Kegiatan + 1.02.05,2.02.01 Penyelenggaraan Promosi Kesehatan dan Gerakan Hidup Bersih dan
Sehat
Kode Rekening 5.1.02.01.01.0026
seni Belanja Belanja AlavBahan untuk Kegiatan kantor ~ Bahan Cetak
Sumber Dana DAK Non Fisik - BOK
‘Sudah Terima Dari PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SiG!
Banyaknya Uang ‘Sepuluh Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah
Untuk Pembayaran + Belanja cetak media promosi Kesehatan berupa balho bulan pemberian vitamin A dan
emberian obat cacing pada anak, sesuai nota pesanan nomor : OOBOK ~
Dinkes/1/2022 tanggal 07 Februari 2022.
Terbilang : Rp. 1
Bora, o7 prénat A002
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas bayar Yann Menerima
(PPTK) Bendahara Pengeluaran fe qe =
fo . MEI
t * eeouarke
‘ADHELEIDEX. BORMAN NuRMHA, SKM RICARI TRA
NIP. 19860816 201412 2001 NIP. 19750927 200312 2.005 Pimpinan
‘Setuju Bayar
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi
‘Anggaran
dr. SOFYAN MAIL M
__. MP. 19650906 199703 1 002PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
» DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Poros Pal ~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kec, Sigi Kota
Email Telp. 081311448463,
NOTA PESANAN BARANG
‘Nomor : 004)BOK = Dinkes//2022
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama dr. Adheleide K. Borman
Nip 19860816 201412 2001
Jabatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sig
‘Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama Ricardo Saputra
Jabatan = Pimpinan
Nama Perusahaan ‘CV. ALL IN
Alamat Ji. Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru
NPWP- 76.716.108.6-831.000
‘Setanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA memerniahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIMAK KEDUA sanggup untuk MelaksanakanyMengadakan
Barang/Pesanan dengan ketentuan sebagai berikut
|. Sanggup meiaksanakan pekerjaan pengadaan barangljasa belanja cetck media promosi kesehalan berupa baliho bulan
emberian vitamin A dan pemberian obat cacing pada anak dengan nilai Rp. 10.691.250,- (Sepuluh Juta Enam Ratus
‘Sembilan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah) dengan rincian sebagai berkut
T =
No Uraian Spesifikasi Volume Horga Satuan | Jumlah harga
Cetak Balho |
1 | pemberian vitamin A Fini 150 meter | 71.205 10.691.250
(25x 3m x 20 buah) = L
I Jumiah 10.691.250
Harga tersebut diatas sudah termasuk biaya pajak yang berlaku
Pelaksanaan Nota Pesanan ini mula tanggal 07 Februari 2022
Pembiayaan di bebankan pada Dana Dak Non Fisik (BOK) Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi TA 2022
Pembayaran akan dlakukan setelah isi pesanan di terima_ yang dinyatakan dalam Berita Acara Penerimaan Barang
Pembayaran melalui Nomor Rekening 0070107000876 PT. Bank Sulteng atas nama CV. ALL IN
Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk ditaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab
Bora, 07 Februari 2022
Yang Memerintahikan
‘Setuju Melaksanakan Pekerjaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
4
RICARDO SAPUTRA ‘ADHELEIDEK. BORMAN
Pimpinan NIP. 19860816 201412 2 001
Mengetahui/Menyetuju
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi
Pengguna Anggaran
= : ‘SOFYAN MAIC, M.Kes
NIP. 19650806 199703 1 002CV. ALL IN
. Veteran No.10 Desa Mpanau Kec. SigiBiromaru Kab $i
igi Provinsi Sulawesi Tengah
ALL? IN Tel. 0813 10696872
Sigi, 1 Februari 2022
Nomor OOsiAin2022
Lampiran: -
Perihal
Permintaan serah terima barangijasa
Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
ada Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi
di-
Tempat
‘Sehubungan telah selesainya paket
berupa balino bulan pemberian vitamin A dan
kami ajukan permohonan serah terima barang,
Pekerjaan belanja cetak media promosi Kesehatan
pemberian obat cacing pada anak, maka bersama ini
Vjasa dimaksud
Selanjtnya hasil pekerjaan tersebut kranya dapat dtuangkan dalam bentuk Berta Acara Serah
Terima Hasit Pekerjaan
Demikian dlsampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasin
Penyedia Jasa
CV. ALIN
RICARDO SAPUTRA
PimpinanPEMERINTAH KABUPATEN SIGI
) DINAS KESEHATAN Se
Alamat : Jalan Poros Palu Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kec. Sigi Kota
Engi ips0S131 1404464
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP)
Nomor: 024) Je are pacer / a
Pedahariini JUM'C — tanga See las bulan Febeucin’ tahun
dua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan di bawah ini
1. Mas'ud, SKM., MPH Ketua/Anggota
2. Selvin N, SKM Sekretaris/Anggota
3. Anwar ‘Anggota
Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama Ricardo Saputra
Jabatan Pimpinan CV. ALL IN
Alamat Jl, Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru
‘Yang setanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA
Dasar hukum :
|. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan BarangiJasa Pemerintah
|’ Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Barangllasa Melalui Penyedia
| Nota Pesanan Barang Nomor : 004/BOK — Dinkes/l/2022 tanggal 07 Februari 2022
'V. Surat Permintaan Serah Terima Hasil Pekerjaan dari Penyedia Nomor
tanggal
edua belah pihak telah sepakat untuk melakukan pemerksaan hasil pekerjaan sesuai dengan ketentuan Surat Nota
Pesanan sesuai jenis, spesikasi teknis, jumlah, waktu, tempat, fungsi dan/atau Ketentuan lainnya dalam Surat Nota
Pesanan dengan hasil rkomendasi sebagai berkut :
\\ Daftar simak pemeriksaan prestasi pekerjaanterlampir pada betta acara ini yang merupakan bagian tidak tepisahken
No Uraian Spesifixasi Volume | Harga Satuan | Jumlah harga
Cetak Balho -
1 | pemberian vitamin A | Finil 150 meter 1.215 10.691.260
(25%3mx 20 buah) :
Jumiah 10.691.250
|. PIHAK KEDUA menyerahkan rincian keluaran/outputisub output
a. Deftar barang yang diadakan
b. Dokumentasi kegiatan dan barang
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagaimana mestinya
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PETUGAS PEMERIKSA CV. ALIN
1. Nama yd, SKM, MPH g
Tanda Tangan va a
| RICARDO SAPUTRA
2 Nema Sein N, SKM Pimpinan
Tanda Tangan \,
WN
3. Nama An
Tanda Tangan
. fe —LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP]
Uraian Barang/Jasa Jumiah Keterangan
— js
If i | |
11 | Cotak Batino | 21 Buah |
| |
peeeeaseeaeeseas ae ee Eee 7
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA
PETUGAS PEMERIKSA CV. ALLIN
Nama 1, SKM., MPH i
Tanda Tangan _ AM
Ri )0 SAPUTRA
Nama ‘Selyin NSKM Pimpinan
Tanda Tangan
D
Nama Me
Tanda TanganPEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS KESEHATAN
Atamar Jalan Poros alu -Pelolo Kompleks Perkanoran Desa Bura Kec. Sigh Kora
Em Telp. ON 3112444
BERITA ACARA PENYELESAIAN, PEKERJAAN
Nomor: 2 / Bape / Vines / tr / go2e
Padahariini Jem'ot tanga 6. Atos bulan Februar tahun
dua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Gr. Sofyan Mail, M.Kes
Jabatan Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat JI, Trans Palu ~ Palolo Kompieks Perkantoran Desa Bora
"Yang selanjutnya di sebut: ‘Sebagai PIHAK PERTAMA,
Nama Ricardo Saputra
Jabatan Pimpinan CV. ALL IN
Alamat Jl, Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromary
‘Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dasar hukum
|. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan BarangiJasa Pemerintah
Il Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Barangilasa Melaui Penyedia
UI Nota Pesanan Barang Nomor : 004/BOK — Dinkes//2022 tanggal 07 Februari 2022
NV. Berita Acara Hasil Pemerksaan Noor: 029 IBAHP/Dinkes//2022 Tanggal (\ Februari 2022
Kedua belan pinak felgh sepakat untuk melakukan pemerksaan has pekerjaan sesuai dengan ketentuan Surat Nota
Pesaran sesuai jenis, spesifias! teknis, jumlah, waktu, tempat, fungsi danlatau Ketentuan lainnya dalam Surat Note
Pesanan dengan hasil rekomendasi sebagal berkut
|. Berdasarkan Dokumen Berita Acera Hasil Pemerksaan tersebut di atas PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa hasi
Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan Nota Pesanan tersebut diatas telah diselesaikan 100% dan dlterima
‘dengan balk dang lengkap, maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuei Nota Pesanan.
"i, Dokumen ini dapat diadikan dasar dalam penyususnan Berta Acara Serah Terma dari PIHAK KEDUA dan PIHAK
PERTAMA serta Berita Acara Pembayaran.
Demikian Berta Acara ini diouat dengan sebenamya untuk digunakan sebagaimana mestinya
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PENGGUNA ANGGARAN SELAKU PPK CV. ALLIN
i
oA Ay
— eatin RICARDO SAPUTRA
NIP. 19650806 199703 1 002 Pimpian|PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Poros Palu ~ Palolo Komp!
Ena
BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor tn (ERE PL LBS toon
Pada han ini Jos) tanggal bulan [oi tahun
ua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan di bawab ini :
Nama dt, Sofyan Mail, Mikes
Jabatan Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat ul. Trans Palu ~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora
‘Yang selanjutnya Gi sebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama Ricardo Saputra
Jabatan Pimpinan CV. ALL IN
Alamat Jl. Veteran No, 10 Desa Mpanau, SigiBiromaru
‘Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dasar hukum :
'\Petaturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan BarangiJasa Pemerintah
|. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Barangilasa Melalui Penyedia
{Il Nota Pesanan Barang Nomor : 004/B0K — Dinkes/t/2022 tanggal 07 Februari 2022
'\. Berta Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor: 03 / Bp PP/pinker//2022 Tanggal (I Februari 2072
Menyatakan bahwa
|. PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa seteta cladakan pemeritsaan has pekerjaan Pengaviaan Baranglasa sesual
dengan Surat Nota Pesanan tersebut diatas telah diselesaikan 100% dan diterima dengan baik keadaan baru dan
lengkap sesual spesifKasi yang dtentukan maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuai
Surat Nota Pesanan
|. PIHAK KEDUA menyerahkan cekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan baik
pelaksanaan pengadaan tersebut
Mi Dokumen ini dapat dljadikan dasar dalam penyususnan Berta Acara Pembayaran berdasarkan PMK No.
{S0PMK.05:2012 tentang Tata Cara Pembayaran Oalam Rangka Pelaksanaan Anggeran Pendapatan dan Belanja
Negara
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA\
PENGGUNA ANGGARAN SELAKU PPK CV. ALIN
‘ily
dr. SOFYAN MAILS, M.Kes RICARDO SAPUTRA
NIP, 19650806 199703 1 002 PimpianPEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS KESEHATAN ri
amas; Jalan Poros Palu~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kee Sigi Kota
Email Telp, 081311444463,
BERITA ACARA PEMBAYARAN,
Nomor: 03 / BA? / pinkec Jw /20r2
Padahar ini JUm'at —tanggal «= Sebel bulan februari tahun
«dua ribu dua puiuh dua, yang bertanda tangan di bawah ini
Nama dr. Sofyan Mailil, M.Kes
Jabatan Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat Ji. Trans Paiu ~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora
‘Yang selanjutnya di sebut ‘sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama Ricardo Saputra
Jabatan Pimpinan CV. ALL IN
Alamat : dl. Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru
Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
DPAIDIPA Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi
1, MAK Nomor : 1/1.02.0,00.0.00.01 .0000/001/2022 ‘Tanggal : 05 Januari 2022
2. Nota Pesanan
Nomor [BOK - Dinkes/tt/2022 ‘Tanggal : 07 Februari 2022
3. Berita Acara’Serah Terima
Nomor IBASTIDINKESII2022 Tanggal: Februari 2022
Dengan ini menyatakan
| PIHAK KEDUA telah ‘menyelesaikan seluruh Pekerjaan belanja cetak media promosi kesehatan berupa baliho bulan
pemberian vitamin A dan pemberian obat acing pada anak dan berhak menerima pembayaran sebesar 100% (seratus
persen) dari harga sebesar Rp. 10.691.250,- (Sepuluh Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Qua Ratus Lima
Puluh Rupiah) harga tersebut sudah termasuk PPN ‘dan PPh.
Il. PIHAK KEDUA sepakat atas. Jumlah pembayaran tersebut diatas tunai melalui CV, ALL IN ‘atas nama Ricardo Saputra
Demikian Berta Acara ini dbuat dan dltandatangani di Sigi pada tanggel tersebut diatas dalam rangkap dua untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
PIHAK KEDUA
CV. ALLIN
4
RICARDO SAPUTRA
NIP. 419850906 199703 1 002 PimpianKEMENTERIAN KEUANGAN CETAKAN KODE
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BILLING
NPWe
NAMA
ALAMAT
Nop
JENIS PAJAK
JENIS SETORAN
MASA PAJAK
TAHUN PAJAK
NOMOR KETETAPAN
JUMLAH SETOR
TERBILANG
URAIAN
NPWP PENYETOR
NAMA PENYETOR
76.716, 108.6-831.000
ALLIN
JL, VETERAN - KAB, SIGI
aniza
220
05-05
2022
Rp. 144.476
Seratus Empat Puluh Empat Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Enam Rupiah
Balino vitamin A
(00.198, 451.0-837,000
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIG}
(GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH IN! UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN.
iD BILLING
MASA AKTIF
0264 4083 7718 044
2106/2022 09:06:59
Catatan : Apabila ada kesalanan dalam isian Kode Billing atau masa berlakunya berakhir, Kode Biling
dapat dibuat kembal. Tanggung jawab isian Kode Billing ada pada Wajib Pajak yang namanya
tercantum di dalamnya.KEMENTERIAN KEUANGAN Ri CETAKAN KODE
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BILLING
NPWe 76.716 108.6-831.000
NAMA ALLIN
ALAMAT. JL VETERAN KAB, SiG
Nop
JENIS PAJAK anit
JENIS SETORAN 820
MASA PAJAK 05.05,
TAHUN PAJAK 2022
NOMOR KETETAPAN :
JUMLAH SETOR Rp.1.059.493
TERBILANG fats Jua Lima Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Sembilan Puluh Tiga
Rupiah
URAIAN Baliho vitamin A
NPWP PENYETOR 00.138.451.0-831.000
NAMA PENYETOR DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI
GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH INI UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN,
ID BILLING 0264 4083 8920 062
MASA AKTIF 22/06/2022 09:04:48