Banyumas, 27 November 2021

Hal : Permohonan perbaikan Sertifikat Kompetensi

An. dr. Moh. Rezza Rizaldi

Lampiran : 1. Berkas fotokopi nomer seri ijazah dokter

2. Berkas Setifikat Kompetensi Asli

Kepada,

Yth. Sekretariat, Kolegium Dokter Indonesia

Dengn Hormat,

Bersama dengan surat ini, saya bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Moh. Rezza Rizaldi

Asal Universitas : Universitas Jenderal Soedirman

Nomor Sertifikat : 1946/KDI/SK/PNUK.21/11/21

Tanggal Lahir : 02 Juni 1995

Tempat : Banyuwangi

Menyatakan bahwa terdapat kesalahan dalam data yang tercantum dalam sertifikat, yakni:

Tempat tanggal lahir yang tertera : Kediri

Tempat tanggal lahir seharusnya : Banyuwangi

Dengan demikian saya memohon kiranya dapat dilakukan perbaikan Sertifikat Kompetensi
tersebut. Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu saya mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Banyumas, 27 November 2021
Pemohon
dr. Moh. Rezza bRizaldi