PEMBERIAN INFORMASI RM.06.

06

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi informasi
Penerima Informasi / pemberi
persetujuan *
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
TANGAN
1 Diagnosakerja/ Diagnosa Banding

2 Dasar Diagnosis

3 Kondisi Pasien

4 Tindakan yang Diusulkan

5 Rencana / proses asuhan

6 Hasil asuhan / hasil yang diharapkan

7 Partisipasi pasien dalam asuhan

8 Hasil tak terduga

9 Manfaat dan risiko tindakan

Nama Orang mengerjakan Tindakan /
10
pengobatan

11 Kemungkinan alternatif dari tindakan

12 Prognosis dari tindakan

Hak untuk menolak / tidak
13
melanjutkan pengobatan
Kemungkinan hasil bila tidak
14
dilakukan tindakan

15 Tujuan / tata cara

Konsekuensi dari keputusan

16
keluarga / pasien
17 pelaksanaan

TT Dokter
Dengan in imenyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanyadan/atauberdiskusi
( Dr.________)

TT
penerimaInformasi
Dengan ini menyatakan telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diatas kemudian saya beri
tanda/paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya
(____________)

Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerimain formasi adalah
Wali atau keluarga terdekat