SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA DI PERUSAHAAN FARMASI DAN

APOTEK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan Apoteker :
Tahun Lulus :
Alamat :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak bekerja sebagai penanggung jawab perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek (APA) di apotek lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Banjarmasin,
Yang Membuat Pernyataan,

materai

(Nama Lengkap)