FORM LAPORAN

KUNJUNGAN DAN PEMBINAAN POSYANDU

PERKEMBANGAN STRATA POSYANDU

SEMESTER : .. / TAHUN …

UPTD PUSKESMAS : …
KECAMATAN :…
TINGKAT KEMANDIRIAN POSYANDU STRATA KETERANGAN
NO NAMA DESA NAMA POSYANDU
1 2 3 4 5 6 7 8 POSYANDU
Indikator :
1. Frekuensi penimbangan
2. Jumlah kader
3. Cakupan D/S …( Ditimbang per Sasaran )
4. Cakupan Kumulatif KB
5. Cakupan Komulatif KIA
6. Cakupan Komulatif Imunisasi
7. Program Tambahan
8. Dana Dehat

Cara Pengiusian :
a. Kolom 1 dan 2 ; dengan angka
b. kolom 3,4,5,6, dan 8 ; dengan %
c. Kolom 7 ; +( ada) dan - (tidak ada)

Strata :
Pratama : Penimbangan < 8x, Jumlah kader < 5, Cakupan < 50 %
Dana sehat < 50 %
Madya : Penimbangan 8x, Jumlah kader 5, Cakupan > 50 %
Dana sehat < 50 %
Purnama: Madya + ada program tambahan
Mandiri : Purnama + Dana sehat > 50 %

Indramayu, ….
Mengetahui ;
Kepala Puskesmas ………. Petugas Promkes

( ……………………….) ( ………………….)
 PERKEMBANGAN STRATA DESA SIAGA
SEMESTER : ........................ TAHUN .......................
UPTD PUSKESMAS :
KECAMATAN :

INDIKATOR DESA SIAGA STRATA

NO DESA/KELURAHAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 DESA SIAGA
Indikator :
1 Forum Masyarakat Desa
2 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dasar dan
rujukannya(Puskesmas,Pustu,RS,BP)
3 UKMB yang dikembangkan (Posyandu,
Poskesdes,Posbindu,SBH,Polindes,Tabu
lin,Dasolin,Donor Darah, dll)
4 Sistem Surveilence berbasis masyarakat.
5 Kesiap siagaan penanggulngan kegawat
daruratan dan bencana.
6 Upaya tersujudnya lingkungan sehat
7 PHBS
8 Karadzi
Cara mengisi :
v : ada kegiatan
_ : tidak ada kegiatan
Strata :
1 Pratama : ada indikator 1 s/d 4
2 Madya : Pratama + 2 indikator tambahan
3 Utama : Indikator 1 s/d 8

Indramayu,
Mengetahui :
Camat .................................................. Kepala UPTD Puskesmas

...........................................................
NIP. ............................................................
NIP.