PANDUAN SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RUMAH SAKIT eS MEDIKA STANNIA RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA TAHUN 2019H. Analisis Akar Masalah | Root Cause Analisis (RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan "Kenapa’ yang di ulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘kenapa’ harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi BABII RUANG LINGKUP AA. Jenis Insiden yang di laporkan adalah: 1. Kondisi Potensial Cidera (KPC)/ Reportable Circumstance a. Kejadian potensial cidera harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke komite keselamatan pasien dalam waktu maksimal 2x24 jam, setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan Kondisi Potensial Cidera (KPC) b. Kondisi Potensial Cidera (KPC)/ Reportable Circumstance, antara lain: 4) SDM contoh: ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf kurang 2) Alat Medis Contoh: Penempatan defibrilator stanbay di IGD temyata di ketahui bahwa alat tersebut rusak, ventilator di ICU rusak tetapi belum dipakai pasien, 3) Alat non medis. Contoh: tempat tidur tanpa pengaman, oksigen tanpa rantai pengaman dan lain-tain 4) Obat Contoh: obat high alert di ruangan tanpa label, obat elektrolit concentrate tanpa label dan tidak sesuai dengan penepatannya. 5) Bangunan Contoh: kamar mandi licin, kamar mandi tidak ada tempat pegangan pasien. 2. Kejadian Near Miss (Close Call )/Kejadian Nyaris Cidera/ KNC a. Kejadian Near Miss (Close Call)/ Kejadian Nyaris Cidera (KNC) harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden. b. Kejadian Near Miss (Close Call)/ Kejadian Tidak Cidera (KTD), antara lain’ Pengobatan, identifikasi, tindakan invasif, diet, transfusi, radiologi, laboratorium,c. a. Kejadian Near Miss (Close Call) / Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dengan hasil grading matrix/grading resiko dengan bands biru dan hijau dilakukan investigasi sederhana. Kejadian Near Miss (Close Cal)! Kejadian Nyaris Cidera/ KNC yang hasil grading matrix/ grading resiko dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause Analisis). 3. Kejadian Tidak Cidera (KTC)/ No Harm Incident a. Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden. Kejadian Tidak Cidera (KTC)/ No Harm Incident, antara lain: pengobatan, identifikasi, tindakan invasif, diet, transfusi, radiologi, laboratorium. Kejadian tidak cidera (KTC)) No Harm Incident dengan hasil grading matrix/ grading resiko dengan bands biru dan hijau dilakukan investigasi sederhana Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident yang hasil grading matrix/ grading resiko dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause Analysis). 4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event antara lain: reaksi transfusi, efek samping obat yang serius, significant medical error, perbedaan signifikan diagnosa pre dan post operasi, adverse event atau kecenderungan saat dilakukan sedasi dalam/ anasthesi, kejadian knusus yaitu outbreak infeksi, kesalahan obat, kasus infeksi nosokomial (decubitus dan ILO, dil) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event dengan hasil grading matrix/ grading resiko dengan bands biru dan hijau di lakukan investigasi sederhana, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event dengan hasil grading matrix/ grading resiko dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause Analisis) 5. Sentinel Event a Kejadian sentinel harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden. Kejadan sentinel yang harus di laporkan antara lain* Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses penyakit. * Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan dengan proses penyakit. * Salah lokasi, prosedur dan salah pasien saat pembedahan. * Penculikan bayi, salah identifikasi bayi + Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan kematian, cacat permanen, dan kasus bunuh diri di rumah sakit. ©. Hasil laporan dilakukan RCA (Root Cause Analisis) oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Medika Stannia dan unit terkait. B. Pelaporan insiden Internal 1. Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di Rumah Sakit Medika Stannia. 2. Formulir pelaporan insiden internal terdiri dari a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel menggunakan Formulir Pelaporan Insiden Internal, ». Kejadian Potensial Cidera (KPC) menggunakan formulir KPC. C. Analisis Matriks Risiko/ Matrix Grading Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabiltasnya 1. Dampak (Consequences) Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cidera sampai meninggal 2. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi D. Investigasi 1. Investigagsi sederhana Investigasi sederhana dilakukan bila ditemukan band grading resiko biru dan hijau. Sedangkan waktu investigasi sederhana bila dengan band warna biru maksimal 1 (satu) minggu dan hijau maksimal 2 (dua) minggu. 2. Investigasi Komprehensif Investigasi komprehensif dilakukan bila ditemukan band grading resiko kuning dan merah dengan waktu maksimal 45 (empat puluh lima) hariE, Rekomendasi Kesimpulan, pendapat, dan sarana yang disusun berdasarkan hasil dari investigasi, yang ditujukan kepada orang dan atau badan yang berwenang untuk melakukan tindakan dan atau perbaikan untuk peningkatan mutu F. Tindak Lanjut Dimana suatu aksi atau tindakan koreksi (corrective action) sebagai lanjutan langkah dalam mencapai perbaikan dan atau mengembalikan segala kegiatan pada tujuan yang seharusnya. G. Sosialisasi Interaksi sosial langsung maupun tidak langsung yang berlangsung melalui kelompok dengan informasi tentang hasil kegiatan keseluruh unit rumah sakit melalui pertemuan, informasi secara tertulis dengan bukti notulen, daftar hadir atau form/ buku yang telah ditanda tangani H. Pelaporan Insiden External Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap Kondisi Potensial Cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya. 1. Evaluasi Evaluasi adalah kegiatan yang perlu dilakukan untuk menghindari kesalahan yang sama, serta memilin strategi yang baik dari berbagai altematif strategis yang ada, meningkatkan efisiensi secara general, dan melihat apakah tujuan kegiatan sudah tercapai atau sudah dilaksanakan. BAB Ill TATA LAKSANA 4. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal) a. Penemuan insiden dari unit Penemuan insiden dari unit dilaporkan secara tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan kegiatan rutin terutama untuk pelayanan kepada pasien dengan formullr insiden yang telah disediakan di Rumah Sakit Medika Stannia b. Pengisian formulir Insiden 4. KPC a. Kondisi Potensial Cidera (KPC) adalah kejadian potensial cidera harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan Kondisi Potensial Cidera (KPC). b. Jenis 4. SDM(Sumber Daya Manusia) 2. Alat medis 3. Alat non medis4. Obat 5, Bangunan c. Alur Pelaporan Apabila ada suatu kasus, mekanisme pelaporannya adalah sebagai berikut 1. Apabila terjadi suatu insiden (kejadian nyaris cedera/kejadian tidak dinarapkan), segera ditindaklanjuti (dicegavditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan 2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung 3. Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit bersama-sama dengan Kepala Unit yang bersangkutan melakukan analisa terhadap data incident report apabila terjadi suatu kejadian 4. Kepala Bagian/Kepala Unit/Kepala Pelayanan Medis terlapor memeriksa aporan dan melakukan grading risk terhadap insiden yang dilaporkan 5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut: - Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu - Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu - Grade kuning: investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh Sub Komite Keseelamatan Pasien Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari - Grade merah: investigasi komprehensif/analisis akar masalal/RCA oleh Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari 6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit 7. Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan menganalisis kemball hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading 8. Untuk grade kuning/merah, Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan melakukan analisis akar masalah (Root Cause AnalysisRCA) 9. Setelah melakukan RCA, Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk atau safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang lagi 10, Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur 11.Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait 12, Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan mengetahui Direktur kepada Komite Keselatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) PERS! dengan mengisi formulir laporan insiden keselamatan pasien.ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 13.Laporan dikirm ke KKP — RS dengan alamat : Kantor PERS! JI. Boulevard Artha Gading Blok A - 7 A No. 28 Kelapa Gading — Utara 14240 atau bisa juga melalui Akses Website KKPRS yaitu : http:/vww.inapatsafety-persi.or.id 14.Setelah masuk dalam website klik Banner Laporan Insiden Rumah Sakit disebelah kanan atas maka akan muncul tampilan program yang langsung bisa diisi. - 3 i i a zd. Formulir FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN RS. MEDIKA STANNIA. (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC) |. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC) Tanggal Jam| i KPC. lll. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden” Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain (sebutkan) IV. Lokasi diketemukan KPC ose (sebutkan) V. Unit/Departemen terkait KPC (sebutkan) VI. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya VIL. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari Dokter_| Perawat | Petugas lainnya Vill. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? Plya [| Tidak Apabila Ya, isi bagian dibawah ini Kapan? Dan Langkah/tindakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk Mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat T ~ | Penerima — Laporan Laporan - Paraf - Paraf - Tanggal Lapor Tanggal a - Terima NB. *= pilih satu jawaban 2. INSIDEN (KNC, KTC, KTD, Sentinel) a. Jenis. 1) Kondisi Nyaris Cidera (KNC)/ Near miss, Close call adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 2) Kejadian Tidak Cidera (KTC)! No harm incident adalah Insiden yang terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cidera 3) Kejadian Tidak Diharpakan (KTD)/ Adverse event adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien 4) Kejadan Tak Terduga (KTD)/ Sentinel Event adalah yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.b. Formulir insiden FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL, IX. DATA PASIEN Nama — Nomor RM 5 sss Ruangan TglLahir* : .... Umur [7] ot butan > tulan~ 1 thon [| > tahun 8 tahun > 5tahun~15 tahun 1] > t5tanun 0 anun [7] > 20 tana 65 than > esianun ol Jenis [7] tee [D] Perempuan Kelamin Penanggung biaya pasien : Umm [Asuras waste | Pus Ke Perusahaan | wes Jinan Keschatan Daerah Tanggal Masuk RS : Jam — X. RINCIAN KEJADIAN 4. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal ©... Jam : 2. Insiden4, Jenis Insiden* |] Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (sentinel event) 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung |] Lain-tain .dseb utkan) 6. Insiden terjadi pada * Pasien Lain-lain (sebutkan) Misainya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS Medika Stannia Sungailiat 7. Insiden menyangkut pasien Pasien rawat inap Pasien rawat jalan “| Pasien UGD Lain-lain (sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi Kejadian (sebutkan) (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit) © Penyakit Dalam co Anak © Bedah Obstetri Ginekologi OTT MataO Sarat © Anastesi O Kult dan Kelamin © Jantung CG paru Ol Jiwa Lokasi Kejadian (sebutkan) 10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab (sebutkan) 14. Akibat Insiden Terhadap Pasien *: Kematian Cedera Inversible / Cedera Berat Cedera Reversible / Cedera sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera 12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : 413. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari Dokter Perawat Petugas lainnya 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?" [ya [| Tidak Apabila Ya, isi bagian dibawah ini Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat Penerima Laporan Laporan [Paraf Paraf |Grading Resiko Kejadian* ( pat diisi atasan pelapor) Ceru od CD konns ( meran NB. *= pilih satu jawaban 2. Matrix Grading! Band Risiko 1, Band Risiko/ Matrix Grading Matrix Grading! Band Risiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat wama yaitu: Biru, Hijau, Kuning dan Merah “Bands” akan ‘Menentukan investigasi yang akan dilakukan 2, Dampak/ Consequences Fenilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. a. Penilaian dampak klinis / Konsekuensi / Severity oe Deskripsi Dampak b. Probabilitas/ Frekuensif Likelihood Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risik insiden tersebut terjadi. 1) Penilaian Probabilitas/ Frekuensi Tingkat ae Deskripsi (0 adalah seberapa seringnya 2) Skor Resiko a) Cara menghitung skor resiko : Skor Risiko = Dampak x Probability Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko:Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko: + Tetapkan frekuensi pada kolom kiri + Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan S Tetapkan wama bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak. b) Wama Band Warna band adalah hi bawah dan nilai probabilitas yang diurut ke s ¢) Tabel Matrix Grading Resiko Mok Grading Risto asil pertemuan antara nilai dampak yang dlurutkan ke amping kanan. Probabilitas sangat Sering Terjadt (ap mgs /oIn) Sering teriodt (eebee x Abe) Mungkin terjadt (2 thn/x) 3 Jarang terjadi (2-5 tha/x) 2 Sanget jerang sokeatt 5 thal) 3) Tindakan sesuai tingkat dan band risiko Hasil grading akan menentukan bentuk ir akan dilakukan sebagai berikut: investigasi dan analisa yang 3. Investigasi Sederhana Investigasi sederhana adalah proses yang terstruktur bertujvan untuk: membantu mengidentifkasi akar masalah suatu Kejadian dengan matrix grading biru dan hijaudengan mengisi flow chart dan formulir dari unit. Solusi, tindak lanjut, sosialisasi dari unit sampai dilaporkan ke KKP-RS,Formulir Investigasi Sederhana TLEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA ‘Untuk Bands Risiko BIRU/ HUAU Penyebab langsung insiden Penyebab yang melatarbelakangl/ akar masalah insiden = "Tindakan yang akan dilakukan Penanggungjawab: | Tanggal Tanggal mulal investigasi = Nama : Manajemen | nvestigasi Lengkap = YAMIDAK Tanggal = Ristko/ Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA7 TIDAK ‘Ketua KKP-RS: | investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah 4, Root Cause Analysis (RCA) Yang dilakukan RCA meliputi 1. Pelaporan Insiden sebagai berikut a. Kejadian Sentinel 4) Kejadian Sentinel adalah Kejadian Tak Terduga (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius/ kehilangan fungsi utama fisik secara permanen yang tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya. 2) Kejadian sentinel harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Medika Stannia dalam waktu 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi Formulir Laporan Insiden.3) Kejadan sentinel yang harus di laporkan antara lain a. Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses penyakit b. Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan dengan proses penyakit. c. Salah lokasi, prosedur dan salah pasien saat pembedahan. d. Penculikan bayi, salah identifikasi bayi e. Kekerasan/ perkosaan di tempat Kerja yang mengakibatkan kematian, cacat permanen, dan kasus bunuh dir di rumah sakit. b. Kejadian KTD (Adverse event). 1 2. 3. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse event adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Medika Stannia dalam waktu 2x24 jam, setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event antara lain * Reaksi transfusi ¢ Efek samping obat yang serius «© Significtnn medical error « Perbedaan signifikan diagnosa pre dan post operasi. * Adverse event atau kecenderungan saat dilakukan sedasi dalam/ anasthesi * Kejadian khusus yaitu outbreak infeksi © Kesalahan obat. c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ Near Miss 1) 2) 3) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar kepasien. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite keselamatan pasien dalam waktu 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir 'aporan insiden, Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss, antara lain: « Pengobatan + Identifikasi * Tindakan invasive * Diet + Transfusi + Radiologi * Laboratorium2. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien KKPRS (Eksternal) Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) adalah pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi. Potensial cedera dan insiden (KNC, KTC, KTD, Kejadian Sentinel) keselamatan pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya. 2. Formulir Pelaporan Eksternal SILAHKAN IS! KODE RUMAH SAKIT LUNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERS! Kode Rumah Sakit = ‘Bagi rumah sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isi formulir data RS dibawah ini, yang dapat diakses lewat bhttp://www.inapat-safety.or.id E-mail Rumah Sakit Nama Rumah Sakit Alamat Kabupaten/Kota Propinsi Contact Person Telepon =— Kode dikirim lewat : GSMS OEMailKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ‘LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KP-RS (Patient Safety incident Report } ‘© Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyanghut pasien. Laporas ‘bersfat anonim, tidak mencantumkan nama, hanye diperkikan rincian kejadian, ‘analisa penyebsb dan rekomnendasi. ‘© Untuk mengisi laporan ini sebaikmya dibacs Pedoman Pelaporan tnsiden Keselamatan Pasien (KP), bila ada Kerancuan persepsi, isilah sesuat dengan ppemahaman yang 2d2. «+ sllgh semua data peda Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. angen ‘ikosongkan agar data dapat dienalisa. ‘© Segera krimkan laporan in langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPa). KODE RS 3 anennrnnnennno lea tps woreinapat-satety.orid / pas / kat) |. DATA RUMAH SAKTT: Rumah Sab: 1 Pemerintah Pusat [CD Pemerntah Daerah (Provis!/ Kab / Kota) -TNI/POLR! Co Swaste (2 BUMN/ BUMO denis RS: ORS Umum ORS Khusus noooonoo i1, DATA PASIEN ‘Ummur * :0.0-1 bulsn D>1bulan~2 tahun D>1tahun—Stahun > Stahun=15 tahun >15tahun—30tahun 0 >30tshun~65 tahun O>-65 tahun Jens eae: Lak 5 Pecempuan Penanggung blaya pasien 1 Peibad Perusahaan® 1 ASKES Pemerintah KN Pat © Asuranst Swasta 3KN Neon Pat 4. denis tnsiden = 1 Kejadian Nyaris Cedera / NC (Neor mis) ( Kejadion Tidak dharapkan/ KTD (Adverse Event) /Kejadian Sentine (Senne! Event) ‘5. Orang Pertama Yang Melaporkan insiden ( Karyawan : Dokter /Perawat / Peta leinnya|UApakah kejadian yang sama pernah teed di Unlt Kerja ain?” tre Tidakb rt ‘ & h No. 3. ‘V.ANALISA PENYEBAB INSIDEN einen pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor konteibutor (bisa fin lebih dari 2) Faktor Eksternat/ di huar RS Fektor Organisasl dan Manajemen Foktor Ungkungan Kerja Faktor Tim Faktor Petugas / Stat Faktor Tugas: Faktor Pasien Foktor Komunikast penyebab langsung (Direct /Proximate/ Immediate Cause) ‘kar penyebab masalah (underlying "root couse) FRekomendasi/Solsst ‘No__[ Akar Masalah Rekomendasi/Solush pilth satu jawaban, Kecvall bila berpendapat ain. ‘paca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasiem (1XP) Alur Pelaporan ‘Apabila ada suatu kasus, mekanisme pelaporannya adalah sebagal berikut: 41. Apabila terjadi suatu insiden (kejadian nyaris cedera/kejadian tidak dinarapkan), segera ditindaklanjuti (dicegab/aitangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak dinarapkan. 2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengis! formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung. 3, Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit bersama-sama dengan Kepala Unit yang bersangkutan melakukan analisa terhadap data incident report apabila terjadi suatu kejadian 4. Kepala Bagian/Kepala Unit/Kepala Pelayanan Medis terlapor memerikse laporan dan metakukan grading risk terhadap insiden yang dilaporkan. 5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut: ” Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu Grade kuning: investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh Sub Komite Keseelamatan Pasien Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari- Grade merah: investigasi Komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari. 6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan_hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 7. Sub Korite Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading, 8. Untuk grade kuningimeran, Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan melakukan analisis akar masalah (Root Cause Analysis/RCA). 9, Setelah melakukan RCA, Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ‘akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk atau safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang lagi. +40. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur. 41, Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan ball kepada unit kerja terkait. 42.Laporan hasil investigasi sederhanelanalisis akar masalah/RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan mengetahui Direktur kepada Komite Keselatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) PERS! dengan mengisi formulir laporan insiden keselamatan pasien. 4a.Laporan dikim ke KKP — RS dengan alamat : Kantor PERS! Jl Boulevard Artha Gading Blok A - 7 A No. 28 Kelapa Gading ~ Utara 14240 atau bisa juga melalui Akses Website KKPRS yaitu http:/www-inapatsafety-persi.or.id 414,Setelah masuk dalam website klik Banner Laporan Insiden Rumah Sakit disebelah kanan atas maka akan muncul tampilan program yang langsung bisa diisi BABIV DOKUMENTAS! Dokumentasi dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden adalah sebagai bukti adanya tindak lanjut sebagai pencegahan insiden supaya tidak terulang lagi dengan kasus yang sama. Adapun dokumentasi yang terkalt: 4. Laporan insiden dari unit 2. Adanya form pelaporan insiden yang telah disi lengkap sesual dengan data yang ‘ada dan diketahui oleh kepala unit yang disertai dengan tanda tangan dan nama terang. ‘Adanya hasil dokumentasi yang berkaitan dengan insiden. 44 Bila grading insiden biru atau hijau harus dilampirkan investigasi sederhana dan flow chart 5, Bila grading kuning dan mera harus di lakukan RCA, dan dilaporkan ke Direktur Rumah Sakit. °Lampiran 1. Tipe Insiden Se Tipe Insiden 1. Administrasi Klinis 2. Proses / Prosedur klinis 3. Dokumentasi 4. Infeksi Nosokomial 5. Proses Medikasi / Cairan Infus 6. Darah / Produk darah 7. Giai / Nutrisi 8. Oxigen / Gas medis 9. Alat Medis 10. Perilaku pasien 11. Pasien jatuh 12. Pasien Kecelakaan 13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan 14, Sumber daya / Manajemen 15. Laboratorium peLampiran 2 Tipe insiden ‘No | Tipetnsiden Sublipe inside | Administrast ‘ii a proses a 2 3 4) 5) 9) 7 8) 3) 10) 1) Serah terima Perjanjian Daftar tunggu / Antrian Rujukan / Konsultasi ‘Adeisi Keluar/Pulang dari Ranap/RS Pindah Perawatan (Transfer of care) Identifikasi Pasien Consent Pembagian tugas Respons terhadap —kegawat darurstan ‘b Masalah D 2 3) 4) 5} Tidak performance —‘ketka ibutubkan/indikasi Tidak lengkap/ inadekuat ‘Tidak tersedia Salah pasien Salah proses/ pelayanan | Proses] Prosedur | a. Proses D 2 3) 4) Ey Sirining/ _Pencegahan? Medical check up Kis Diagnosis/ Assessment Prosedur/ Pengobatan / ntervensi General core/ Managemen ‘Test /investigas! 1 Masaiah y 2 3) 4 a 8 Tidak performance ‘etika dibutubkan findikasi Tidak lengkap/ Inadekuat ‘Tidak terse Salah pasien Salah proses/ pengobatan/ prosedur Salah bagian tubuh/sisi a 2 2 4 5 a n ‘Order | Permintaan Terkait ‘Chart | Rekam medi / Assessmen/ Konsultasi Check ist Form /sertifkat Instruksi/ Informasi/ Kebijakan/ $0P/ Guideline Label /Stiker /identifikasi SBands/Kartu Surat /E-mail/Rekaman Komunikas! Laporan/ Hasil/ imoges7B Masalah | tafekst Tipe organisme b. Tipe/ Bagian infest 5 | wediasy Cairan |=. Medias Cairan nfs tnfus yang, 2), Daftar eairan infos serait B Proses I] Peresepan medias /eairan penggunaan | 2) Persiapand Dispensing infus 3) Pemaketan 4) Pengantaran 5) Pemberian 6) Supl/ pesan 7) Penyimpanan 8) Monitoring = Masalah Ty salah pasien 2) salah obat6. | Transfusi darah/ Produk darab Produk selular Faktor pembekuan (clothing) ‘Albumin / Plasma protein ‘Suply | Pesan Salah Darah / Produk darah Salah dosis / Frelasenst ‘Salah jamlah Salah label dispensing / nstrukst Kontraindikast ‘Salah penyimpanan (Obat atau Dosis yang diabalkan Darah kadaluarse 10) Efek samping (Adverse effect) ‘a Nutri yang a ‘Diet umum terkalt Diet khusus B. Prosesnutrist a a a 4) 3 n Peresepan / Permmintaan eslapan/ Manufaktur/ Proses ‘Suply/ order Dispensing / Alokas! Pengantaran Penyimpanan a 2 4 5) o ‘Salah pasien | Salah diet Salah jumniah ‘Salah konsistensi ‘Salah penyimpanan | Oksigen / Gas a Oksigen/ Gas terkait Daftar oksigen gas terkaita 2 a 4 3) a 7 [abel Glinder/wamna kode/index pin oksigend Gas Peresepan Pemberian Pengantarsn ‘Suply / order Penyimpenan a a a 4 5} oy n 8) ‘Salah pasien Salah gas Salah rate / flow / koasentrast Salah mode pengantaran Kontraingikasi Salah penyimpanan ‘Gogal pemberian Kontaminss! 9, | Alatmedis 7 Alat kkesehatan / ‘Daftar Alat medis/ Alat kesehatan/ Equipment Property a 2 3 4) 3} 6 n Presentation / Pemaketen tidak balk Ketidaktersedioan for task “Tidak bersihy Tidak sterit Kegagalan/ Matfungs! Dislodgement/ Miskoneksi/ Removal Usererror ‘& Perilaku pasien y a 2 4) a 6 n 8 Vida kooperstit ‘Tidak pantas/ Sikap bermusubany/ Kesar Beristko/ Sembrono/Berbahaya ‘Masalah dengan penggunaan ‘substansi/ Abuse ‘Menggangu (Harrassment) Diskrieninasitif/ Berprasangka Berkeliaran, Melarikan dirt ‘Sengaja mencederal dir, bunh dit B Aggression u 2 3) 4) a verbal Siesta Kekerasan seksual Kekerasan terhadap mayat ‘Ancarnan nyawe ‘& Tipe Jatuh u 2 a 4) Tersandung stip Kolaps Hilang keseimbangan. Keterlibatan saat | 1) Velbed jatuh 2) Tempet tidur 3) Rursi 4) Strecher 5) Toilet 6) Peralatan terapi 7) Tanges 8) Dibawa/dibantu oleh orang tain 1. | Kecelakaan @ Benturan Ty) Kontak dengan benda/binatang tumput 2) Kontak dengan orang 3) Hancur, remuk 4) Gesekan kasar 1b Serangan tajam/ | 2) Cakaran, sayatan tusukan 2) Tusuken 3} Gigitan, sengatan 4) Serangan tajam tainoya © Keladian 7) Benturan akibat ledakan bom mekaniklain | 2) Kontak dengan mesin & Peristiwa ‘mekanik tain . Mekanisme 7] Panas yang berlebihan Panas 2) Dingin yang belebihan 7 Ancaman pada | 1) Ancaman mekanik pemafasan pemnafasan 2) Tenggelam atau hampir tenggelan 3) Pembatasan oksigen- kekurangan tempat 4) Confinement to Oxygen-Deficent Ploce Paparan Bahan | 2) Keracunan bahan kimia atau kimia atau lain substansi ssubstansi 2) Bahan kimia karostf tainnya Te Mekanisme 7) Paparan istrik/rediasi spesifik yang lain | 2) Paparan suara/ getaran menyebabkan | 3) Paparan tekanan udara coders 4) Poparan karena gravitasi rendah T Paparan Karena ‘dampak cuaca, bencana alam 7S. | infvastruktur? | Keterlibatan — | i) Daftar struktur ‘Bangunan/ Struktur/ 2), Daftar Bangunan Benda lain yang | bangunan 3) Daftar Furniture ‘tespasang tetap 1 Masalah 3) Inadekuat 2) Damaged/Faulty/Worn‘Manajemen Beban_kerla Patologi Pengamilan/ Transport Data entry Prosesing Verifikasi/ validasi - HasilLampiran 3 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN 4. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS SS, ee Regulator dan ekonomi Peraturan Nasional Peraturan & Kebijakan Depkes Hubungan dengan organisas! lain 2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISAS! & MANAJEMEN ee Komponen ‘Sub Komponen ‘Organisas & Manajemen = ‘Seraktur Organist Pengawasan Jenjang Pergambilan Keputusan oF Kebiakan, Standar & Tujuan Tojvan & Mis enyusunan Fungsi Manajemen Kontak Servis Sumber Kevangan Pelayanan informasi Kebijakanditat 5 Prosedor 8 Kebijakan . Fasltas& Perlengkapan b a 1 e Komponen ‘Sab komopnen 2. Manajemen Riko '. Manajemenk3 Quality improvement Adenia ‘Sitios AGINISST udaya keselamatan 3. Aitude era '. Dukungan manajemen oleh seluruh stat a Ketersedioan be. Tingkat Pendidikan & Keterampiian Staf yang berbeda & Beban Kerja yang optima Dalat ‘iklat Manajemen Training Peatinan & SUBKOMPONEN3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Komponen Sub Komponen ‘esain dan Bangunan 3. Manajemen Pemeliharaan b. Peniisian Ergonomik &_Fungsionalitas Tnghonean 3. House Keeping bo. Pengawasan Lingkungan Fisk ._Perpindahan Pasien antar Ruangan eraiatan/sarana] prosarana ‘2 MatfungstAlat b. Ketidaktersediaan ‘& Manajemen Pemeftharaan @. Fungsionalits | ‘ec. Dessin, Penggunaan & Maintenance Peralatan 4, FAKTOR KONSTRIBUS! : TIM i ren””*«d Komponen Sub Komponen Supenisi& Konsuasi 2. Adanya Kemavan staf junior berkomunikas |b. Cepat Tanggap Konsistenst Ja. Kesemaan tugas antar profesi by Kesamzantugasantar sta yang setingkat epemimpinan & Tanggung awab | a. Kepemimpinan Efektt 'b, Job Dest Jelas 5. FAKTOR KONSTRIBUTOR : PETUGAS Respon terhadapIsiden ‘Dukungan peers setelah insiden Komponen ‘sub Komponen | ompetens a, Verifikas Kula! 6, Vetta Pengethuan & Kteramplan StresorFiskdan Mental | 2. Motiv b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental . Streso Fisk: Efek beban kerja = Gangguan Fisk6. FAKTOR KONSTRIBUTOR : TUGAS. Komponen ‘Sub Komponen eteredian SOP @: ProsedurPenijavan & rel OP b. Keterseiaan SOP Kuala informasi 4. Prosedur ivestigas Wetersedaan & akurasihasitest a. Tes Tidak Diakukan b. Ketdesesualanantara inerpretasl has ts Faktor Penunjang dalam validasi | a. Ketersediaan, penggunaan, medisrelabltas | aa b. Kalbrasi | Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP | 7. FAKTOR KONTRIBUTO! ASIEN Komponen “sab Komponen id Personal a. Kepribadian . Bahase ©. Kondisi Soi 4. Keluarga [Pengobatan | Mengetahui riko yang Berhubungan denaa pengobatan Tinayat 3: Riwayat Meds |b. rtwayat Kepribadion &_Riwayat Emosi ‘Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik | 8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKAS! Komponen Sub Komponen Komurias Verbal 2. Koma antar sta junior dan serior 'b, Komunikasi antar Profesi ¢.KomuniksiantarStafdanPasien | d, Komunikasi antar Unit Departemen | KomunikasiTertulis Ketidaklengkapan Informasi | RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA. DIREKTUR,