FORMULIR KESEDIAAN MEMBIMBING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LIDYA INDRA WAHYUNI, STR.KEB

T/TL : Kuningan/ 08-07-1979

NIP : 19790708 2008 012009

Instansi : UPTD Puskesmas Losarang

Jabatan : Bidan Puskesmas

Alamat : Perum Pesona Tembaga Asri No.34 Kel. Margadadi Kec. Indramayu Kab.
Indramayu

Menyatakan bahwa saya*bersedia/ tidak bersedia untuk membimbing mahasiswa Prodi

Pendidikan Profesi Bidan dalam Penyusunan Laporan Tugas Akhir (LTA) pada mata kuliah
Continuity Of Care (COC) di semester III (tiga) Program Studi Pendidikan Profesi Bidan
STIKes Indramayu T.A. 2020/2021.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 03September 2021

Yang menyatakan,

(......................................)

*Coret Yang tidak perlu

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : LIDYA INDRA WAHYUNI, STR.KEB

T/TL : Kuningan/ 08-07-1979

Alamat : Perum Pesona Tembaga Asri No.34 Kel. Margadadi Kec. Indramayu
Kab. Indramayu

Riwayat Pendidikan : D-I Kebidanan Th 1998 (Kodya Sukabumi)

D-III Kebidanan Th 2011 (Kodya Cirebon)

D-IV Kebidanan Th 2015 (Kodya Cirebon)

Riwayat Pekerjaan : 1. Puskesmas Krangkeng - Kab.Indramayu (Th 1999-2003)

2. Puskesmas Kembang Seri - Kab.Bengkulu Tengah (Th 2004-2010)

3. UPTD Puskesmas Losarang – Kab. Indramayu ( Th 2011 s/d

sekarang )

Indramayu, 03 September 2021

TTD

(.....................................)