PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec. Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : / /PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. H. ANDRI

NIP : 19821229 201101 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas

hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan

klaim dana non kapitasi pelayanan kebidanan dan neonatal peserta
JKN (kalim Pelayanan Kebidanan dan Neonatal Bulan Mei Tahun
2019) dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan
menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan
kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 10 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

dr. H. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002