Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U) Proposal Number / Nombor Cadangan

Level 17,
Level 20, Menara
Menara Prudential,
Prudential,
Persiaran
No. TRXSultan
10, Jalan Barat,Ismail, 50250 Kuala Lumpur.
55188
P. Tun
0. Box Razak50700
10025, Exchange,
Kuala Lumpur.
Kuala Lumpur,
Customer Malaysia.
Service Hotline : 603-21160228
Agent’s Name / Nama Ejen
P.O.Box
Fax: 10025, 50700 Kuala Lumpur.
603-20323939
Customer
E-mail: Service Hotline : 603-21160228
customer.mys@prudential.com.my
E-mail: customer.mys@prudential.com.my

Agency Number / Nombor Agensi

MEDICAL EXAMINATION REPORT

LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN
IMPORTANT NOTE : To be filled by the medical examiner.
NOTA PENTING: Untuk diisi oleh pemeriksa kesihatan.

Full name of applicant (as shown on NRIC): NRIC Number: Male Date of birth: Age
Nama penuh pemohon (seperti dalam Kad Pengenalan): Nombor Kad Pengenalan: Lelaki Tarikh Lahir: Umur:

Female
Perempuan
Occupation: Name & address of applicant’s personal doctor. If none, the doctor that applicant last
Pekerjaan: visited.
Nama & alamat doctor peribadi pemohon. Jika tiada, doctor terakhir yang telah pemohon temui.

Date of last consultation: Is applicant on any form of medication at present ?

Tarikh terakhir temujanji doktor / pakar:
Yes No
If YES, state reason and type of medication. Ya Tidak
Adakah pemohon sedang dalam rawatan perubatan?
Jika YA, nyatakan sebab dan jenis rawatan perubatan tersebut.
Reasons for last consultation:
Sebab temujanji dengan doctor / pakar ini:

Name and address of doctor consulted:

Nama dan alamat doktor / pakar yang ditemui:

1. Does applicant currently have, ever had or been told to have or been investigated or receiving Yes No
treatment or advise for: Ya Tidak DETAILS OF "YES" ANSWERS (IDENTIFY
Adakah pemohon sedang, atau pernah mengalami atau diberitahu yang pemohon mengalami atau disiasat atau QUESTION NUMBER AND CIRCLE
menerima rawatan atau nasihat untuk: APPLICABLE ITEMS. INCLUDE DIAGNOSIS,
DATES, RESULTS, DURATION, NAMES AND
a) Mental or nervous disorder (including anxiety, depression, chronic fatigue or attempts of suicide), ADDRESSES OF ALL ATTENDING DOCTORS
Parkinson’s / Alzheimer’s disease, or any other psychiatric disorders? AND MEDICAL FACILITIES).
Gangguan mental atau saraf (termasuk keresahan, depresi, letih kronik, percubaan bunuh diri), penyakit Parkinson/ BUTIR-BUTIR UNTUK JAWAPAN "YA” (NYATAKAN
Alzheimer, atau sebarang masalah psikiatri yang lain? NOMBOR SOALAN DAN BULATKAN BUTIRAN YANG
BERKENAAN. SERTAKAN DIAGNOSIS, TARIKH,
b) Epilepsy, fainting spells, seizure, neuritis, stroke, numbness, paraesthesia, paralysis, weakness,
KEPUTUSAN, TEMPOH, NAMA DAN ALAMAT
multiple sclerosis, or other neurological symptoms or any disease or abnormality of the brain or KESEMUA DOKTOR YANG MERAWAT DAN
central nervous system? KEMUDAHAN PERUBATAN YANG DIBERIKAN).
Epilepsi, pitam, sawan, neuritis, angina ahmar, kebas, parestesia, lumpuh, kelemahan, sclerosis berganda, atau
sebarang gejala neurologi atau sebarang penyakit atau keabnormalan pada otak atau system saraf tunjang?

c) Giddiness, headache, migraine, loss of consciousness, breathlessness, chest pain, heart attack,
high blood pressure, palpitation, rheumatic fever, congenital or structural heart disorder, raised
cholesterol, anaemia, thalassaemia, haemophilia or any disease of the heart, blood or blood vessel?
Pening, sakit kepala, migraine, tidak sedar diri, sesak nafas, sakit dada, sakit jantung, tekanan darah tinggi,
debaran jantung, demam reumatik, penyakit jantung congenital atau struktur, kolesterol tinggi, anemia, talasemia,
hemofilia atau sebarang jenis penyakit jantung, darah atau saluran darah?

d) Coughing of blood, shortness of breath, tuberculosis, asthma, habitual cough, pleurisy, sinusitis,
respiratory infection, sleep apnoea, or any respiratory or lung disease ?
Batuk berdarah, sukar bernafas, batuk kering, lelah, sentiasa batuk, pleurisi, resdung, jangkitan respiratori, sleep
apnea atau sebarang jenis penyakit pernafasan atau paru-paru?

e) Recurrent indigestion, ulcer, hernia, gastritis, or any disease of the stomach or intestine?
Ketakcernaan yang berulang, ulser, hernia, gastritis, atau sebarang jenis penyakit perut atau usus?

f) Urinary sugar / albumin / blood / stones, urinary incontinence, venereal disease, menstrual
disorders, or diseases of the kidney, prostate, urinary or genital system or sexually transmitted
disease?
Gula / albumin / darah / batu karang di dalam air kencing, masalah lemah kawalan kencing, penyakit kelamin,
gangguan haid, atau penyakit pada buah pinggang, prostat, sistem saluran kencing atau alat kelamin atau
penyakit kelamin?

g) Diabetes, abnormal blood sugar, goitre or any disease or abnormality of the thyroid or other
endocrine glands?
Kencing manis, paras gula darah abnormal, goiter atau sebarang penyakit lain atau keabnormalan pada tiroid
atau kelenjar endokrin?

h) Impaired sight, hearing or speech, or any disease or disorder of the eyes, ears, nose (including
nose bleeds), throat, mouth or oesophagus?
Kecacatan penglihatan, pendengaran atau pertuturan atau sebarang jenis penyakit pada mata, telinga, hidung
(termasuk hidung berdarah), tekak, mulut atau esofagus?

i) Cancer (including leukemia), tumour, cyst or any growth; Systemic Lupus Erythematosus (SLE),
Kawasaki disease or any other disorder of the immune system?
Barah (termasuk leukemia), tumor, sista atau ketumbuhan lain; Sistemik Lupus Eritematosus (SLE), Penyakit
Kawasaki atau sebarang gangguan kepada sistem imun?

j) Jaundice, hepatitis, hepatitis B or C carrier, or any disease of the liver, gallbladder, spleen, or
pancreas?
Penyakit kuning, hepatitis, pembawa hepatitis B atau C, atau sebarang jenis penyakit hati, pundi hempedu, limpa
atau pankreas?

k) Malaria, dengue, SARS, dysentery or any tropical diseases?

Malaria, denggi, SARS, disentri atau sebarang penyakit tropikal yang lain?

Page l Mukasurat 1/6

Form ID 10201001 Version 06/2019
Version 12/14
 l) Rheumatism, arthritis, gout, fracture, osteoporosis, or any disease of the spine, prolapsed
intervertebral disc, bone, joint, muscle, connective tissue, lymph nodes or any disease of the skin ?
Reumatism, artritis, gout, retak tulang, osteoporosis atau sebarang jenis penyakit pada tulang belakang, sisihan
cakera intervertebra, tulang, sendi, otot. tisu perantara, nodus limfa atau sebarang penyakit pada kulit?

m) Any other physical defects or health impairments not mentioned above?

Sebarang kecacatan fizikal atau masalah kesihatan yang lain yang tidak disebutkan di atas?

2. a) Has applicant ever received any medical advice, counselling or treatment in connection with HIV,
AIDS, AIDS Related Complex or any other AIDS related condition; or been told applicant had any
of these; OR has applicant had HIV testing done (please state result), OR in the last 3 months had
any of the following symptoms for more than one week continuously: fatigue, weight loss,
diarrhoea, enlarged lymph nodes or unusual skin lesions?
Adakah pemohon pernah menerima nasihat perubatan, kaunseling atau rawatan berhubung dengan HIV, AIDS,
atau keadaan Kompleks yang berkaitan dengan AIDS atau keadaan-keadaan lain yang berkaitan dengan AIDS;
atau diberitahu yang pemohon mempunyai salah satu daripadanya; ATAU adakah pemohon pernah menjalani ujian
HIV (sila nyatakan keputusannya), ATAU dalam tempoh 3 bulan yang lepas, pemohon mempunyai tanda-tanda
seperti berikut secara berterusan selama lebih seminggu; keletihan, kehilangan berat badan, cirit-birit, pembesaran
nodus limfa atau lesi kulit yang luar biasa?

b) Has applicant’s spouse / partner suffered from any AIDS related condition or been tested HIV
positive?
Pernahkah suami / isteri / pasangan pemohon menderita disebabkan sebarang penyakit yang berkaitan dengan
AIDS atau telah diuji dan didapati positif HIV?

3. a) Does applicant currently have, ever had or been advised or intend to undergo any investigation, screening test including but not limited to Yes No
angiogram, echocardiogram, electrocardiogram, stress test, x-ray, CT/MRI/ PET scan, mammogram, ultrasound, PAP smear, blood or urine test? Ya Tidak
Adakah pemohon sedang atau pernah menjalani atau dinasihatkan atau berniat untuk menjalani sebarang siasatan, ujian saringan termasuk tetapi tidak terhad kepada
angiogram, ekokardiogram, elektrokardiogram, ujian stres, x-ray, imbasan CT/MRI/PET, mammogram, ultrasound, PAP smear, ujian darah atau ujian kencing?

If any of the above tests is done, please answer the following questions:
Sekiranya sebarang ujian di atas dijalankan, sila jawab soalan berikut:

i) What type of tests were done? Please provide details

Ujian jenis apakah yang dijalankan? Sila berikan butiran. ..............................................................................................................................................................................................................

ii) When were the tests done?

Bilakah ujian tersebut dijalankan? ...................................................................................................................................................................................................................................................

iii) Why were the tests done?

Mengapakah ujian tersebut dijalankan? ..........................................................................................................................................................................................................................................

iv) What are the results? Any abnormalities?

Apakah keputusan ujian? Adakah terdapat sebarang keputusan tidak normal? .............................................................................................................................................................................

v) If yes, were any further investigations done? Please provide details.

Jika ya, adakah ujian selanjutnya dijalankan? Sila berikan butiran. ................................................................................................................................................................................................

vi) Any advice from Doctor? Please provide details.

Adakah sebarang nasihat dari Doktor? Sila berikan butiran. ..........................................................................................................................................................................................................

vii) Any treatment or medication given? If yes, please provide details.

Adakah sebarang rawatan atau ubatan diberikan? Jika ya, sila berikan butiran. ...........................................................................................................................................................................

viii) Any follow-up with Doctor? When was the last follow-up?
Adakah sebarang susulan dengan Doktor? Bilakah susulan terakhir? ...........................................................................................................................................................................................

ix) Any complications? Please provide details.

Adakah sebarang komplikasi? Sila berikan butiran. ........................................................................................................................................................................................................................

x) Please provide Doctor’s name and address

Sila nyatakan nama dan alamat Doktor. ..........................................................................................................................................................................................................................................

xi) How is applicant’s current condition?

Bagaimanakah keadaan pemohon sekarang? ................................................................................................................................................................................................................................

xii) Please provide all medical reports of the tests done if available.
Sila berikan semua rekod perubatan ujian yang dijalankan jika ada.

b) Is applicant currently considering or receiving medical treatment or under medical care of any kind; or currently have, or ever had illness, injury, Yes No
disability, operation, medical advice, hospital treatment or physical check-up not mentioned above; or been advised or referred to or admitted to Ya Tidak
a hospital or medical facility or specialist?
Adakah pemohon sedang mempertimbangkan atau menerima rawatan perubatan atau di bawah sebarang jagaan perubatan; atau sedang, atau pernah mengalami
penyakit, kecederaan, ketidak upayaan, menerima pembedahan, nasihat perubatan, rawatan hospital atau pemeriksaan fizikal yang tidak disebutkan di atas; atau
pernah dinasihatkan atau dirujuk kepada atau dimasukkan ke hospital atau kemudahan perubatan atau pakar perubatan?

If yes, please answer the following questions:

Sekiranya ya, sila jawab soalan berikut:

i) What is the nature of illness or injury, or reason for operation, medical advice, treatment or check-up?
Apakah jenis penyakit atau kecederaan, atau sebab untuk pembedahan, nasihat perubatan, rawatan atau susulan? ...................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ii) What was the diagnosis and medical advice given by doctor?
Apakah diagnosis dan nasihat yang diberikan oleh doktor? ...........................................................................................................................................................................................................

iii) When was the onset? How long is duration of illness?

Bilakah ia bermula? Berapa lama jangkamasa penyakit? ................................................................................................................................................................................................................

iv) Was there any admission or treatment? If yes, when and for how long?
Adakah sebarang admisi ke wad atau sebarang rawatan? Jika ya, bila dan untuk berapa lama? ...................................................................................................................................................

v) Is applicant still on follow-up? If no, when was the last follow-up?

Adakah pemohon masih mengikuti susulan? Jika tidak, bilakah temujanji susulan terakhir? ..........................................................................................................................................................

vi) Please provide Doctor’s name and address

Sila nyatakan nama dan alamat Doktor. ............................................................................................................................................................................................................................................

Page l Mukasurat 2/6

Version 06/2019
Version 12/14
 Yes No
Ya Tidak DETAILS OF "YES" ANSWERS (IDENTIFY
4. a) Does applicant smoke ? If so, in what form, quantity and duration? QUESTION NUMBER AND CIRCLE
Adakah pemohon merokok? Jika ya,dalam bentuk bagaimana, kuantiti dan tempoh? APPLICABLE ITEMS. INCLUDE DIAGNOSIS,
DATES, RESULTS, DURATION, NAMES AND
b) Does applicant drink beer, wine or spirits? If so, in what form and quantity? ADDRESSES OF ALL ATTENDING DOCTORS
Adakah pemohon meminum bir, wain atau spirit? Jika ya, dalam bentuk bagaimana dan kuantiti? AND MEDICAL FACILITIES).
BUTIR-BUTIR UNTUK JAWAPAN "YA” (NYATAKAN
c) Has applicant at any time been in the habit of drinking more heavily than now? (If so, please give NOMBOR SOALAN DAN BULATKAN BUTIRAN YANG
details) BERKENAAN. SERTAKAN DIAGNOSIS, TARIKH,
Pernahkah pemohon, pada sesuatu masa mempunyai tabiat minum yang berlebihan dari sekarang? (Jika ya, KEPUTUSAN, TEMPOH, NAMA DAN ALAMAT
sila berikan butir-butirnya.) KESEMUA DOKTOR YANG MERAWAT DAN
KEMUDAHAN PERUBATAN YANG DIBERIKAN).
d) Has applicant ever used habit forming drugs or narcotics, or been treated or received counselling
for alcoholism or drug habit?
Pernahkah pemohon mengambil dadah atau narkotik atau pernah dirawat atau menerima kaunseling untuk
ketagihan alkohol atau dadah?

5. To the best of applicant’s knowledge and belief, has any of applicant’s immediate family members
ever had or died from cancer, tuberculosis, diabetes, heart disease, hypertension, mental disease,
kidney disease, hepatitis B, hepatitis C, Alzheimer’s / Parkinson’s disease or any other hereditary
disease? If yes, please complete family record below.
Setakat yang pemohon tahu dan yakin, adakah sesiapa dalam keluarga pemohon yang terdekat pernah menghidapi
atau meninggal dunia disebabkan barah, batuk kering, kencing manis, penyakit jantung, darah tinggi, penyakit mental,
penyakit buah pinggang, hepatitis B, hepatitis C, penyakit Alzheimer / Parkinson atau penyakit keturunan yang lain?
Jika ya, sila lengkapkan rekod keluarga di bawah.

Family Record / Rekod Keluarga

Age if living Illness / Cause of death Age of onset Age at death

Umur jika masih Penyakit / Sebab kematian Umur permulaan Umur sewaktu
hidup penyakit meninggal dunia

Father/Bapa
Mother/Ibu
Brother(s)
Abang/
Adik Lelaki

Sister(s)
Kakak/
Adik Perempuan

6. a) Has applicant’s weight changed more than 5 kg in the past year, if so why?
Adakah berat pemohon berubah lebih dari 5 kg dalam tempoh setahun yang lepas, jika ya, mengapa?

b) Has any application for insurance on applicant’s life ever been declined, withdrawn, postponed,
rated or modified in any way?
Pernahkah permohonan insurans untuk hayat pemohon ditolak, ditarik balik, ditunda, dikadarkan atau diubah
suai dalam apa juga cara?

7. FEMALES ONLY / UNTUK WANITA SAHAJA

a) Does applicant currently have, ever had or been told to have or been investigated or receiving
treatment or advise for disease or disorder of the breast, cervix uteri, uterus or ovaries including
breast lump, breast or ovarian cyst, carcinoma-in-situ, fibroid, polyp, post-coital bleeding, cancer or
growth?
Adakah pemohon sedang atau pernah mengalami atau diberitahu yang pemohon mengalami atau disiasat atau
menerima rawatan atau nasihat untuk penyakit atau gangguan payudara, cerviks uteri, rahim atau ovari termasuk
ketulan payudara, sista payudara atau ovari, karsinoma in situ, fibroid, polip, pendarahan berikutan perhubungan
kelamin, kanser atau ketumbuhan?

b) Does applicant currently have, ever had or been advised or intend to undergo any investigation,
screening test including but not limited to Pap Smear, mammogram, biopsy, ultrasound of the
breast or pelvis, cone biopsy or colposcopy or any other gynaecological investigations which was
found to be abnormal, or applicant were advised to repeat within 6 months?
Adakah pemohon sedang atau pernah menjalani atau dinasihatkan atau berniat untuk menjalani sebarang
siasatan, ujian saringan termasuk tetapi tidak terhad kepada Pap Smear, mammogram, biopsi, ultra bunyi
payudara atau pelvis, kon biopsi atau kolposkopi atau sebarang pemeriksaan berhubung dengan ginekologi dan
didapati abnormal, atau dinasihatkan supaya mengulanginya dalam tempoh 6 bulan?

c) Is applicant now pregnant? If so, how many months? When is expected due date?
Adakah pemohon mengandung sekarang ? Jika ya, berapa bulan? Bilakah tarikh dijangka bersalin?

d) Has applicant had any complications during pregnancy or childbirth (e.g. gestational diabetes,
gestational hypertension, pre-eclampsia/eclampsia, ectopic pregnancy, stillbirth, miscarriage,
disseminated intravascular coagulation, abruptio placentae, or amniotic fluid embolism)?
Pernahkah pemohon mengalami komplikasi ketika mengandung atau melahirkan anak (seperti kencing manis
ketika kehamilan, tekanan darah tinggi ketika kehamilan, pre-eklampsia/eklampsia, kehamilan di luar rahim,
kematian janin bayi, keguguran, kegumpalan disseminated intravaskular, solusioplasenta, atau emboli air ketuban)?

Page l Mukasurat 3/6

Version 06/2019
Version 12/14
DECLARATION AND CONSENT OF APPLICANT (TO BE READ AND SIGNED BY APPLICANT)

I, the undersigned, declare that I have given full and correct disclosure of information to Prudential Assurance Malaysia Berhad’s (the company) Medical Examiner and any
other facts that I know to be relevant to the Company so that the policy and its terms remain valid and unchanged.

Having read and understood the contents of this form, I hereby authorise any of the Company's appointed medical examiners or designated laboratories to conduct or perform
blood and / or urine tests, as may be necessary to underwrite my application for insurance coverage. These may include, but are not limited to, tests for cholesterol and
related blood lipids, diabetes, liver or kidney disorders, infection by the AIDS virus, immune disorders or the presence of medication, drugs, nicotine or their
metabolites.

Provided that, unless my prior consent has been obtained, the Company shall, at all times, keep all results of any such tests confidential and the use thereof shall only be for
the purpose of my application or further applications for insurance with the Company except to such an extent that disclosure is required by the Life Insurance Association of
Malaysia, any proper Government-Authority or by Law, and further provided that the Company shall use all care in carrying out any such test, but shall not
be liable for any unforeseen occurrence, act omission, unless the Company has been negligent.

I hereby further authorise any physician, hospital, clinic, insurance company or other organisation, institution or person, that has any records or knowledge of me or my health,
to disclose to the Company or its representative any and all information about the me with reference to me health and medical history and any hospitalization,
advice, treatment, disease or ailment. A copy of this authorisation will be as valid as the original and be legally binding to anyone who takes over any of my legal rights.

PENGAKUAN DAN KEBENARAN PEMOHON (UNTUK DIBACA DAN DITANDATANGANI OLEH PEMOHON)

Saya, seperti penandatangan di bawah, dengan ini mengaku bahawa saya telah memberi maklumat yang penuh, lengkap dan benar kepada Pemeriksa Perubatan
Prudential Assurance Malaysia Berhad (Syarikat) dan apa-apa perkara, yang saya tahu sebagai berkaitan kepada Syarikat agar polisi dan terma-terma adalah kekal sah
dan sama.

Setelah membaca dan memahami kandungan borang ini, saya dengan ini membenarkan sesiapa sahaja pemeriksa perubatan alau makmal yang dilantik oleh Syarikat
untuk menjalankan ujian darah dan/atau air kencing, yang mungkin diperlukan bagi permohonan saya untuk perlindungan insurans. Ujian ini mungkin termasuk, tetapi tidak
dihadkan kepada, ujian untuk kolestrol dan yang berkaitan dengan lipid darah, kencing manis, gangguan hati atau buah pinggang, jangkitan virus AIDS, gangguan
imun atau rawatan perubatan, dadah, nikotin atau metabolitnya.

Melainkan, kebenaran dari saya diperolehi terlebih dahulu, Syarikat akan, pada setiap masa, merahsiakan semua keputusan ujian tersebut dan hanya menggunakannya
untuk tujuan permohonan saya atau permohonan selanjutnya untuk insurans dengan Syarikat kecuali jika pemberitahuannya diperlukan oleh Persatuan Insurans Hayat
Malaysia, Penguatkuasa Kerajaan yang berkenaan atau oleh Undang-Undang, dan memperuntukkan seterusnya supaya Syarikat akan menjalankan sebarang ujian
dengan penuh teliti, tetapi tidak akan dipertanggungjawabkan jika terdapat apa-apa kejadian yang tidak disengajakan, tertinggal tugas, kecuali jika Syarikat didapati cuai.

Saya seterusnya membenarkan mana-mana doktor, hospital, klinik, syarikat insurans atau organisasi lain, institusi atau individu, yang mempunyai rekod atau pengetahuan
tentang diri saya atau kesihatan saya, memberitahu Syarikat atau wakilnya segala maklumat merujuk kepada kesihatan saya, sejarah perubatan dan sebarang rawatan
di hospital, nasihat, rawatan, penyakit atau keuzuran. Salinan kebenaran ini adalah sama sahnya dengan salinan asal dan mengikat di sisi undang-undang keatas sesiapa
sahaja yang mengambil alih mana-mana hak saya di sisi undang-undang.

Dated at/Bertarikh di …………………………………………………………….....…………….on/pada ………………………………….…………………………………………………

(clinic stamp) (dd/mm/yy)

……………………….……………………..…………………. ……………………………………………..……………..…. Witnessed by: ....…………………………………………….....

Signature of applicant
*To be signed only when page 1,2 and 3 of the
Medical Examination Report is complete and
agreed by applicant.
Tandatangan pemohon
*Untuk ditandatangani hanya bila mukasurat 1,2 dan 3
Laporan Pemeriksaan Kesihatan sudah lengkap dan
disetujui oleh pemohon.
Disaksikan oleh Medical Examiner
Signature of applicant’s parent
(If applicant’s age is less than 16 years old) Pemeriksa Perubatan
*To be signed only when page 1,2 and 3 of the
Medical Examination Report is complete and
agreed by applicant.
Tandatangan ibu / bapa pemohon
(Jika umur pemohon di bawah 16 tahun)
*Untuk ditandatangani hanya bila mukasurat 1,2 dan 3
Laporan Pemeriksaan Kesihatan sudah lengkap dan
disetujui oleh pemohon.

Page l Mukasurat 4/6

Version 06/2019
Version 12/14
 MEDICAL EXAMINER'S CONFIDENTIAL REPORT / LAPORAN SULIT PEMERIKSA PERUBATAN
THIS EXAMINATION SHOULD BE MADE IN PRIVATE. NO UNAUTHORISED PERSON SHOULD BE PRESENT.
BEDSIDE PHYSICAL EXAMINATION IS REQUIRED. FEMALE CHAPERONE IS STRICTLY REQUIRED FOR FEMALE APPLICANT.
PEMERIKSAAN INI MESTI DIJALANKAN SECARA SULIT. ORANG YANG TIDAK BERKENAAN TIDAK PERLU HADIR.
PEMERIKSAAN FIZIKAL “BEDSIDE” DIPERLUKAN. “CHAPERONE” WANITA DIPERLUKAN UNTUK PEMOHON WANITA.
Yes No DETAILS – PLEASE GIVE FULL DETAILS OF
Ya Tidak ADVERSE FINDINGS AND OPINIONS.
9. Have you ever seen the applicant professionally before? If YES, please review your records to PERINCIAN – SILA BERIKAN BUTIR-BUTIR PENUH
confirm that all items of the applicant’s physical history have been declared overleaf. If not, please PENEMUAN DAN PENDAPAT YANG KURANG
give details of any omissions or inaccuracies. MEMUASKAN.
Pernahkah anda berjumpa pemohon secara profesional sebelum ini? Jika YA, sila semak kembali rekod anda bagi
mengesahkan butiran sejarah fizikal yang dinyatakan di sebelah. Jika tidak, sila nyatakan butiran yang tertinggal atau
yang tidak tepat.

10. Are you in any way related to the applicant or to the agent?
Adakah anda bersaudara dengan pemohon atau ejen?

11. (a) Is there any evidence of ulcers, hernia, piles, fistula or varicose veins?
Adakah terdapat tanda-tanda ulcer, hernia, buasir, fistula atau vena varikosa?

(b) Does appearance indicate poor health?

Adakah penampilannya menunjukkan kurang sihat?

(c) Does he/she appear older than stated age?

Adakah beliau kelihatan lebih tua dari umur yang dicatatkan?

Height (cm) W eight (kg) Visual acuity/ Uncorrected/ Corrected/

Tinggi (sm) Berat (kg) Ketajaman penglihatan Tidak dibetulkan Dibetulkan

Right eye/ Mata kanan:

Left eye/ Mata kiri:

12. Do you find any evidence of past or present disease or abnormality of:
Adakah anda mendapati tanda-tanda penyakit dahulu atau sekarang atau keadaan luarbiasa pada:

(a) Respiratory system (lungs, pleura, chest wall)?

Sistem pernafasan (dada, pleura, dinding dada)?

(b) Central or peripheral nervous system (including reflexes, gait, paralysis)?

Sistem saraf pusat atau periferal (termasuk tindakan refleks, gaya jalan, lumpuh)?

(c) Genito-urinary system?

Sistem saluran kencing?

(d) Gastrointestinal system?

Sistem gastro usus?

(e) Skin, bones or joints (including varicose veins, deformities, lameness, amputations, scars/
identifying marks)?
Kulit, tulang atau sendi (termasuk vena varikosa, kecacatan, tempang, amputasi, parut/tanda-tanda pengenalan)?

(f) Eyes, ears, nose, throat and mouth (including impairment of sight or hearing)?
Mata, telinga, hidung, tekak dan mulut (termasuk rosak penglihatan atau pendengaran)?

(g) Thyroid or other endocrine glands or metabolic and haemopoietic systems?

Sistem tiroid atau kelenjar endokrin yang lain atau metabolik dan sistem hemposis?

(h) Lymphatic system?

Sistem limfa?

(i) Breasts? (is there any swelling, lump or mass palpable?)

Payudara? (adakah terdapat sebarang bengkak, ketulan atau ketumbuhan dirasai?)

13. BLOOD PRESSURE (if over 140 systolic or 90 diastolic or with history of hypertension, record 3 readings at 10
minutes interval)
TEKANAN DARAH (jika melebihi 140 sistolik atau 90 diastolik atau mempunyai sejarah tekanan darah tinggi, catatkan 3 bacaan
selang 10 minit)

Systolic/Sistolik mmHg mmHg mmHg

Diastolic (5th phase)/ mmHg mmHg mmHg

Diastolik (Fasa 5)

14. (A) URINALYSIS Blood* Sugar Albumin Specific gravity

ANALISIS AIR KENCING Darah* Gula Albumin Graviti khusus

Note: "Trace" Amount must be noted

Nata: Jumlah "Kesan" mesti dicatatkan

Send specimen for microscopic urinalysis if:

Hantarkan contoh untuk analisis air kencing mikroskopik jika:

(a) Blood pressure is over 140/90 (d) Applicant is diabetic or under treatment for
Tekanan darah melebihi 140/90 blood pressure
Pemohon menghidap kencing manis atau sedang
(b) Albumin, blood or sugar is present. menerima rawatan tekanan darah
Terdapat albumin, darah atau gula
(e) Family history of diabetes
(c) There are any findings or history of urinary disease Sejarah kencing manis dalam keluarga
Terdapat tanda atau sejarah penyakit urinari.

Note: *If blood detected in female clients - kindly indicate L.M.P.

Noia : *Jika darah dikesan pada pelanggan wanita - sila catatkan L.M.P.

Yes No
Ya Tidak
(B) Is blood specimen sent for analysis? If YES, please indicate the Profile.
Adakah contoh darah di hantar untuk analisis? Jika YA, sila nyatakan Profil.

Page l Mukasurat 5/6

Version 06/2019
Version 12/14
15. PULSE *Immediately After *3 Minutes After DETAILS – PLEASE GIVE FULL DETAILS OF
NADI At Rest Exercise Exercise ADVERSE FINDINGS AND OPINIONS.
Biasa *Sebaik Sahaja Selepas
Senaman *3 Minit Selepas Senaman PERINCIAN – SILA BERIKAN BUTIR-BUTIR PENUH
PENEMUAN DAN PENDAPAT YANG KURANG
Rate Per Minute MEMUASKAN.
Kadar Seminit
Irregularities Per Minute
Keadaan Tidak Tetap Seminit

Note: * Exercise is only required if pulse is irregular.

Nota: * Senaman hanya diperlukan jika denyutan nadi didapati tidak tetap.

16. HEART: Apex beat located in................. intercostal space ................. cm away from mid-clavicular line Yes No
JANTUNG : Degup apeks terletak dalam ………… ruang interkostal ……...…… sm dari garisan tengah klavikel Ya Tidak

to the Right Left

Ke Kanan Kiri

(a) Is the heart enlarged? / Adakah jantung membesar?

(b) Is there any aneurysm? / Adakah terdapat sebarang aneurisme?

(c) Is there any oedema? / Adakah terdapat sebarang edema?

(d) Is there any murmur? (if murmur is present, describe below)

Adakah terdapat deruan? (jika terdapat deruan, nyatakan di bawah)

Location/ parasternal/parasternal apex/apeks pulmonary area/

Lokasi: kawasan pulmonary

Timing/ systolic/sistolik diastolic/diastolic

Bacaan:
presystolic/prasistolik pansystolic/sorotan sistolik

Intensity/ soft/lembut moderate/sederhana loud/kuat

Kekuatan:

Transmission/ none/tiada axilla/aksil scapula/skapula

Pengaliran:

After exercise/
Selepas senaman:
absent/tiada decreased/berkurang

unchanged/tidak berubah increased/bertambah

Provisional diagnosis / Diagnosis sementara : ……………………………………………………………..

Is there excessive dyspnoea after exercise? / Adakah terdapat dispnea berlebihan selepas senaman?

17. Do you suspect any abnormality in the heart or vascular system upon review of your overall findings?
Adakah anda mengesyaki terdapatnya keadaan luarbiasa pada jantung atau sistem vaskular selepas menyemak
kembali keseluruhan pemeriksaan anda?

18. Do you have any reason to believe that the applicant has a higher than average risk for AIDS?
Adakah anda mempunyai sebab untuk mempercayai bahawa pemohon lebih cenderung dari tahap biasa terhadap
risiko AIDS? Jika ya, mengapa?

19. (a) Are you aware of any unfavourable features likely to affect his/her longevity
Adakah anda menyedari mengenai sebarang ciri yang tidak memuaskan yang boleh mempengaruhi usianya

(i) in the personal or family history?

dalam sejarah peribadi atau keluarganya?

(ii) disclosed by your medical examination?

terdapat dalam pemeriksaan perubatan anda ?

(b) Do you recommend any additional tests or reports?

Adakah anda mengesyorkan sebarang ujian atau laporan tambahan?

(c) Do you know any facts about this risk not brought up earlier?
Adakah anda mengetahui fakta risiko yang lain yang tidak disebutkan sebelum ini?

(d) What is your general impression of the applicant after completing your medical examination?
Apakah gambaran umum anda terhadap pemohon selepas pemeriksaan ini selesai?

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

DECLARATION / PENGAKUAN

I certify that I have personally verified the identity of the applicant whom I have examined.
Saya mengaku bahawa saya secara peribadi mengesahkan identiti pemohon setelah pemeriksaan dibuat keatasnya.

This examination has been conducted in private at …………………………………………………………………………....………………………………………………………………

Pemeriksaan ini telah dijalankan secara sulit di

on this date / pada tarikh …………..…..………………………………....………………………....…….……. at/pada ……………...................………….. am/pm/pagi/petang

Name of Examiner / Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………………… ……..........…………………………………………….…

Signature of Examiner / Tandatangan Pemeriksa

Examiner’s Code No / No. Kod Pemeriksa: ………………………………………………………………..…….... ……..........…………………………………………….…

Clinic Rubber Stamp / Cap Klinik

DOCTOR - PLEASE CHECK YOUR REPORT FOR OMISSIONS Page l Mukasurat 6/6
DOKTOR - SILA SEMAK LAPORAN ANDA UNTUK MENGELAKKAN SEBARANG MAKLUMAT YANG TERTINGGAL Version 06/2019
Version 12/14