Format1:ContohSuratPermohonanBantuan

KOPPESANTREN(DENG
ANALAMATLENGKAP)

Nomor :-
Sifat :-
Hal :PengajuanPermohonanBantuan
PeningkatanKesehatandanSanitasiPesantren

Yth.DirekturJenderalPendidikanIslamKementerianAgamaCq.Dir
ekturPendidikanDiniyahdanPondokPesantren
DiJakarta

Sehubungan rencana pembangunan sarana MCK Pesantren

………(diisinamaPesantren),yangbertandatangandibawahinisaya:

Nama : ……
(diisinamapimpinanPesantren)Alamat :……
(diisialamatlengkap)
Jabatan :……(diisijabatan)
NomorHP. : ……(diisinomorponselyangaktif)

DenganinibermaksudMengajukanPermohonanBantuanPeningkatanK
esehatandanSanitasiPesantrendengandokumenpersyaratansebagaimanat
erlampir.
Demikian,atasperhatiandankerjasamanyakamisampaikanterimakasih
.

Pimpinan......................(diisi
namaPesantren)

……(NamaJelas)
 PONDOK PESANTREN TAHFIDZ 
YANBU'UL QUR'AN TUBABA 
Pulung Kencana, Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang Barat – Lampung Pos: 34594 

RENCANAANGGARANBIAYA(RAB)
PEMBANGUNANSARANAMCKPESANTREN

No UraianPekerjaan Volume Satuan

Harga Jumlah(Rp)
Satuan(Rp)
I PEKERJAANDINDINGDANPLESTERAN
1.Pintu 6 Buah 1.200.000 7.200.000
2.Jendela 18 Buah 320.000 5.760.000
3.Grendel+Kun 6 Buah 125.000 750.000
ci
4.Engsel 18 Buah 18.000 324.000
5.Kaca Gloss 15 Dus 130.000 1.950.000
6.Semen 173 Sak 53.000 9.169.000
7.Pasir 3 Rit 850.000 2.550.000
8.Batako 12.960 Buah 2.500 32.400.000
9.Upah 720 Meter 60.000 43.200.000
SubTotal 103.303.000
II PEKERJAANATAPDANPLAFON
1.GRC 120 45.000 5.400.000
2.Kornis 20 Sak 60.000 1.200.000
3.Amplas 1 Gulung 360.000 360.000
4.Upah 244 Meter 25.000 6.100.000
SubTotal 13.060.000
III PEKERJAANKUSENPINTU,JENDELA&KUNCI
1. .Kusen Pintu 6 Buah 250.000 1.500.000
2. Kusen Jendela 18 Buah 250.000 4.500.000
SubTotal 6.000.000
 IV PEKERJAANLANTAI
1.Keramik Lokal 262 Dus 78.000 20.436.000
2.Pasir 2 Rit 850.000 1.700.000
3.Semen 68 Sak 53.000 3.604.000
4.Nat 30 Kotak 22.000 660.000
5.Upah 262 Meter 25.000 6.550.000
SubTotal 32.950.000
V PEKERJAANPENGECATAN
1.Cat Al-kali 2 File Besar 650.000 1.300.000
2.Cat Warna 4 File 950.000 3.800.000
3.Cat Minyak 18 Kg 65.000 1.170.000
4.Tiner 7 Kaleng 90.000 630.000
5.Upah 420 Meter 8.000 3.360.000
SubTotal 10.260.000
JUMLAH SUB TOTAL 165.573.000

Tanggal 02 September 2021

PimpinanPesantren KetuaUPK2B,
Tahfidz Yanbu’ul Qur’an

Ky. RAHMAD HIDAYAT AL-HAFIDZ ROHANI S.Ag.

 PONDOK PESANTREN TAHFIDZ 
YANBU'UL QUR'AN TUBABA 
Pulung Kencana, Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang Barat – Lampung Pos: 34594 

KEPUTUSANPIMPINANPESANTREN TAHFIDZ YANBU’UL QUR’AN

NOMOR: 030/PPTYQ/TUBABA/IX/2021
TENTANG
UNITPENGELOLAKEUANGANDANKEGIATANBANTUANP
ENINGKATANKESEHATANDANSANITASIPESANTREN
TAHUNANGGARAN2021

Menimbang: a. bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola

keuangandankegiatanBantuanPeningkatanKesehatandan
Sanitasi Pesantren Tahun Anggaran 2021, perlu
dibentukUnitPengelolaKeuangandanKegiatan;
b. bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan
KeputusanPimpinanPesantrenTahfidz Yanbu’ul
Qur’anTentang Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan
BantuanPeningkatanKesehatandanSanitasiPesantrenTah
unAnggaran2021;

Mengingat:1.Undang-
UndangNomor18Tahun2019tentangPesantren(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor191,TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesi
aNomor6406);
2. Peraturan Menteri Agama Nomor 30 Tahun 2020
tentangPendirian dan Penyelenggaraan Pesantren (Berita
NegaraRepublikIndonesiaTahun2020Nomor1432);
3. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor
3790Tahun2021TentangPetunjukTeknisBantuanPeningk
atanKesehatandanSanitasiPesantrenTahunAnggaran202
1.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan:
PERTAMA:
MenetapkanUnitPengelolaKeuangandanKegiatanBantuanPe
ningkatanKesehatandanSanitasiPesantrenTahunAnggaran2
021sebagaimanatercantumdalamLampiranyangmerupakan
bagiantidakterpisahkandariKeputusanini.
KEDUA : Unit Pelaksana Keuangan dan Kegiatan mempunyai
tugasmenatakelolakankeuangan,melaksanakankegiatanpem
bangunan,danmelaporkanBantuanPeningkatanKesehatanda
nSanitasiPesantrenTahunAnggaran2021.
KETIGA :Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkan.

Ditetapkandi Pulung
KencanaPadaTanggal 02 September
2021
PimpinanPesantren
Tahfidz Yanbu’ul Qur’an

Ky. RAHMAD HIDAYAT AL-HAFIDZ

 LAMPIRANKEPUTUSAN
PIMPINAN
PESANTRENTAHFIDZ YANBU’UL QUR’AN
NOMOR : 030/PPTYQ/TUBABA/IX/2021
TENTANG
UNITPENGELOLAKEUANGANDANKEGIATANBAN
TUANPENINGKATANKESEHATANDANSANITASIP
ESANTRENTAHUNANGGARAN2021

UnitPengelolaKeuangandanKegiatanBantuanPeningkatanKesehatandanSa
nitasiPesantrenTahunAnggaran2021

NO NAMA JABATAN
1 ROHANI Ketua
2 NGINAYAH Sekretaris
3 ADI ITO WIJAYA Bendahara
4 KAHFI Anggota
5 ABDILLAH Anggota
6 MUHAMMAD ALFATEH Anggota

PimpinanPesantren
Tahfidz Yanbu’ul Qur’an

Ky. RAHMAD HIDAYAT AL-HAFIDZ

 Format4:PerjanjianKerjaSama

LogoKeme
LogoP
nterianAga
esantren
ma

PERJANJIANKERJASAMAA
NTARA
PEJABATPEMBUATKOMITMENDIREKTORATPENDIDIKANDINIYAHD
ANPONDOKPESANTRENDIREKTORATJENDERALPENDIDIKANISLAM
KEMENTERIANAGAMA
DAN
KETUAUNITPENGELOLAKEUANGANDANKEGIATAN
PESANTREN……
(diisinamaPesantren)TENTANG
BANTUANPENINGKATANKESEHATANDANSANITASIPESANTRENTA
HUNANGGARAN2021

NOMOR: ……(diisinomorsuratperjanjian)
NOMOR: ……(diisinomorsuratperjanjian)

Padahari ini ……(diisi nama hari), tanggal ……(diisi tanggal), bulan

……(diisinamabulan),tahun……(diisitahun),bertempatdi……
(diisinamatempat)yangbertandatangandibawahini:
1. Nama :………(diisi nama
PPK)Alamat :………
(diisialamatPPK)Jabatan:………
(diisijabatanPPK)

dalam
halinibertindakuntukdanatasnamaKuasaPenggunaAnggaranDirektoratJe
nderalPendidikanIslamKementerianAgama,DIPANomor
………(diisinomorDIPA),yangselanjutnyadisebutsebagaiPIHAKPERTAMA.

2. Nama.............................(diisinamajelas)
Alamat............................(diisialamatdarinamayangtertulis)
 Jabatan :KetuaUnitPengelolaKeuangandanKegiatan

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pesantren

…………………….yangselanjutnyadisebutsebagaiPIHAKKEDUA.

PIHAKPERTAMAdanPIHAKKEDUAyangselanjutnyadisebutPARAPIHAKsep
akatmengikatkandiridalamPerjanjianKerjasamaBantuanPeningkatanKese
hatandanSanitasiPesantrenTahunAnggaran2021,denganketentuansebagai
berikut:

Pasal1PENDAH
ULUAN
1. BantuanPeningkatanKesehatandanSanitasiPesantrenTahunAnggaran20
21yangselanjutnyadisebutBantuanadalahbantuanpemerintahberupaua
nguntukpeningkatansaranakesehatandansanitasi Pesantren yang
memenuhi aspek daya tampung,
kenyamanan,kebersihan,kesehatandankeamanan.
2. PetunjukTeknisBantuanPeningkatanKesehatandanSanitasiPesantrenTa
hunAnggaran2021yangselanjutnyadisebutPetunjukTeknismerupakanac
uandalampelaksanaanBantuanPeningkatanKesehatandanSanitasiPesant
renTahunAnggaran2021agarpelaksanaannyadapatdilaksanakansecarat
ertib,efisien,ekonomis,efektif, transparan dan bertanggung jawab
dengan memperhatikan rasakeadilandankepatutan.

Pasal2
HAKDANKEWAJIBAN
1. PIHAKPERTAMAmemberikanbantuanpembangunansaranaKesehatanda
nsanitasiPesantrenyangdiberikanberupauangsebesarRp100.000.000,00
(seratus juta rupiah), sesuai dengan alokasi anggaranyangditetapkan.
2. PIHAK PERTAMA mencairkan Bantuan melalui pembayaran
langsung(LS)dariRekeningKasUmumNegarakerekeningPIHAKKEDUAde
nganmekanismesebagaimanaketentuanperaturanperundang-
undanganberdasarkan kelengkapan administrasi pencairan Bantuan
sebagaimanaketentuandalamPetunjukTeknis.
3. PIHAKKEDUAbersediamenerimaBantuandanmenggunakannyasesuaiPe
tunjukTeknis.
4. PIHAKKEDUAmendokumentasikandanmenatausahakansetiappengguna
an dana Bantuan, serta menyimpan bukti-bukti
penggunaandanadimaksuduntukkelengkapanadministrasidankeperluan
pemeriksaanaparatpengawasfungsional.
5. PIHAKKEDUAbersediamenyusundanmenyampaikanlaporanpertanggun
gjawaban Bantuan kepada PIHAK PERTAMA dalam bentukcetak
dan/atau salinan digital setelah selesai penggunaan Bantuan
ataupadaakhirtahunanggaran2021berupasuratlaporanpertanggungjaw
abanbantuandenganrekapitulasipenggunaandanaBantuan.
6. PIHAKKEDUAbersediamenerimaBantuan, menggunakan Bantuan,dan
mempertanggungjawabkan penggunaan Bantuan sesuai
PetunjukTeknis.
7. PIHAKKEDUAbertanggungjawabataskerugiannegarayangdiakibatkan
dari penggunaan Bantuan selain untuk tujuan
penggunaanBantuandalamPetunjukTeknis,danbersediamenggantikerug
iannegaradimaksud.
8. PIHAK KEDUA bertanggungjawab untuk menyetorkan ke Kas
NegaraapabilaterdapatsisadanapenggunaanBantuanyangditerimadariPI
HAKPERTAMA.

Pasal3S
ANKSI
1. PIHAK KEDUA akan diberikan sanksi atas penggunaan dana
Bantuanyangtidaksesuaidenganperaturanperundang-
undangandanketentuandalamPetunjukTeknis.
2. PIHAKPERTAMAdibebaskanatassegalakemungkinantuntutanhukum
akibat dari penggunaan dana Bantuan oleh PIHAK KEDUA
yangtidaksesuaidenganperaturanperundang-
undangandanketentuandalamPetunjukTeknis.

Pasal4PENYELESAIAN
PERSELISIHAN
ApabiladalampelaksanaanPerjanjianterjadiperselisihan,PARAPIHAKbersedia
menyelesaikansecaramusyawarahuntukmufakat.
 Pasal5PENUTUP
PerjanjianinidibuatdanditandatanganiPARAPIHAKdalamkeadaancakap
menurut hukum, bermaterai cukup, dibuat rangkap 2 (dua) yangmasing-
masingmempunyaikekuatanhukumyangsamauntukdilaksanakansebagaim
anamestinya.

PIHAKKEDUA PIHAKKESATU

Materai10.000

……(namapihakKEDUA) ……(namapihakKESATU)
 Format 5:ContohSuratPernyataanKesediaanMenerimaBantuan

PONDOK PESANTREN TAHFIDZ 

YANBU'UL QUR'AN TUBABA 
Pulung Kencana, Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang Barat – Lampung Pos: 34594 

SURATPERNYATAANKESEDIAANMENERIMABANTUAN

NamaPesantren : Tahfidz Yanbu’ul Qur’an

AlamatPesantren : Pulung Kencana
BentukBantuan : Bantuan Peningkatan Kesehatan dan
SanitasiPesantrenTahunAnggaran2021
NilaiBantuan : Rp100.000.000,-(seratusjutarupiah)

YangbertandatangandibawahiniPimpinanPesantren Tahfidz Yanbu’ul

Qur’an,PenerimaBantuanPeningkatanKesehatandanSanitasiPesantrenTahun
Anggaran2021,menyatakanbahwasayabersediamenerimaBantuandanmengg
unakannyasesuaiPetunjukTeknis.

………

(diisitgl,bln,thn)PimpinanPesantr

en

Tahfidz Yanbu’ul Qur’an

MateraiRp.10.000,-

Ky. RAHMAD HIDAYAT AL-HAFIDZ

 Format6:ContohSuratPernyataanTanggungJawabBelanja(SPTJB)

KOPPESANTREN(DENG
ANALAMATLENGKAP)

SURATPERNYATAANTANGGUNGJAWABBELANJA(SPTJB)

NamaPesantren........................(diisinamaPesantren)
AlamatPesantren.......................(diisialamatPesantren)
BentukBantuan :Bantuan Peningkatan Kesehatan dan
SanitasiPesantren
TahunAnggaran2021
NilaiBantuan :Rp100.000.000,00 (seratusjutarupiah)

YangbertandatangandibawahiniPimpinanPesantren........................(diisinama
Pesantren) Penerima Bantuan Peningkatan Kesehatan dan

SanitasiPesantrenTahunAnggaran2021,menyatakanbahwasaya:
1. Bertanggungjawabpenuhataspengeluaranyangtelahkamibayarkankepad
apihakyangberhakmenerima;
2. bersediamenyimpandenganbaikseluruhbukti-
buktipengeluaranbelanja/pembayaranyangtelahdilaksanakan;
3. bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-
buktipengeluaranolehAparatPengawasFungsionalPemerintah.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnya.

………(diisi tgl,
bln,thn)KetuaUPK2B
………

(diisinamaPesantren),Mater

aiRp.10.000,-

………(NamaJelas)
 Format7:BeritaAcaraSerahTerima

KOPPESANTREN(DENG
ANALAMATLENGKAP)

BERITAACARASERAHTERIMA
NOMOR....................(diisinomorsurat)

Padahari ini ……(diisi nama hari), tanggal ……(diisi tanggal), bulan

……(diisinamabulan),tahun……(diisitahun),bertempatdi……
(diisinamatempat)yangbertandatangandibawahini:
1. Nama.............................(diisinamajelas)
Alamat............................(diisialamatdarinamayangtertulis)
Jabatan :KetuaUnitPengelolaKeuangandanKegiatan

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pesantren.........................(diisi

namaPesantren)yangselanjutnyadisebutsebagaiPIHAKPERTAMA.

2. Nama.........................(diisinamaPPK)
NIP...............................(diisiNIPPPK)
Jabatan....................(diisijabatanPPK)
Alamat......................(diisialamatPPK)

dalamhalinibertindakuntukdanatasnamaDirektoratPendidikanDiniyah
dan Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan
IslamKementerianAgamayangselanjutnyadisebutsebagaiPIHAKKEDUA.

Denganinimenyatakansebagaiberikut:
1. PIHAK PERTAMA telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan
berupaBantuan Peningkatan Kesehatan dan Sanitasi Pesantren sesuai
denganSuratKeputusannomor..........
(diisinomorSK)DanPerjanjianKerjasamanomor
(diisinomorPerjanjianKerjaSama).
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dana Bantuan dari PIHAK KEDUA
dantelahdipergunakanuntukkeperluanpelaksanaanpekerjaansesuaiden
ganPerjanjianKerjasama,denganrinciansebagaiberikut:
A. Jumlahtotaldanayangtelahditerima:Rp100.000.000,00(seratusjutarup
iah).
B. Jumlahtotaldanayangdipergunakan:.................
(diisitotaldanayangdipergunakan)
C. Jumlahtotalsisadana : .................
(diisitotalsisadanayangtelahdipergunakan)
3. PIHAKPERTAMAmenyatakanbahwabukti-
buktipengeluarandanaBantuanPeningkatanKesehatandanSanitasiPesan
trensebesar........
(diisitotaldanayangdipergunakan)telahdisimpansesuaidenganketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaanaparatpengawasfungsional.
4. PIHAKPERTAMAmenyerahkankepadaPIHAKKEDUAdanPIHAKKEDUAm
enerimadariPIHAKPERTAMAberupadanaBantuanPeningkatanKesehata
ndanSanitasiPesantrendengannilaiRp100.000.000,00(seratusjutarupiah
).
5. PIHAK PERTAMA telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas
negarasebesar..........
(diisitotalsisadanayangtelahdipergunakan)sebagaimanaBuktiPenerimaa
nNegara(BPN)terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya

danditandatangani oleh para pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di
atas,untukdipergunakansebagaimanamestinya.

PIHAKKEDUA PIHAKKESATU

Materai10.000

……(namapihakKEDUA) ……(namapihakKESATU)
 Format8:ContohLaporanPertanggungjawabanBant
uanPeningkatanKesehatandanSanitasiPesantren2021

KOPPESANTREN(DENG
ANALAMATLENGKAP)

LAPORANPERTANGGUNGJAWABAN
BANTUANPENINGKATANKESEHATANDANSANITASIPESANTRENTA
HUNANGGARAN2021

NamaPesantren..........................(diisinamaPesantren)
AlamatPesantren..........................(diisialamatPesantren)

Dengan ini Pimpinan Pesantren …………(diisi nama Pesantren),

PenerimaBantuan Peningkatan Kesehatan dan Sanitasi Pesantren Tahun
Anggaran2021,menyampaikanlaporanpertanggungjawabanBantuansebag
aiberikut:

1. LaporanPenggunaanDanaBantuan
a. Danabantuanyangditerima:
Rp…..................(disesuaikanjumlahdanayangditerima).
b. Danabantuanyangdipergunakan:
Rp…..................(disesuaikanjumlahdanayangdigunakan).
c. Sisadanabantuan:
Rp…..................(disesuaikanjumlahsisadanayangdigunakan)
2. PrestasipekerjaanBantuanPeningkatanKesehatandanSanitasiPesantren
Tahun Anggaran 2021 telah mencapai 100 %
berdasarkanPetunjukTeknisdanPerjanjianKerjasama(buktifoto/filmseb
agaimanaterlampir).
3. Bukti-
buktipengeluaranpenggunaandanaBantuanPeningkatanKesehatandanS
anitasiPesantrenTahunAnggaran2021kamisimpan
 sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi
dankeperluanpemeriksaanAparatPengawasFungsional.

Demikianlaporanpertanggungjawabaninikamibuatdengansebenar-
benarnyadanpenuhtanggungjawab.

………(diisitgl,bln,thn)

PimpinanPesantren KetuaUPK2B,
………(diisinamaPesantren) ………(diisinamaPesantren)

………(NamaJelas) ………(NamaJelas)