Nomor : 34/Yabu/SP/II/2024 Bandung, 04 Februari 2024

Lampiran : 1 (satu) bundle

Sifat : Penting
Hal : Pengajuan Permohonan Bantuan
Pembangunan Asrama Pesantren

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama

Cq. Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Di Bandung

Sehubungan rencana pembangunan asrama Pesantren Yabu Al-Muchsiniin, yang

bertandatangan di bawah ini saya:
Nama Lengkap : Suryana Muchsin Nur,S.Pd.I
Alamat : Kp Kawungsari RT 07 RW 07 Kel. Wargamekar
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Yabu Al-Muchsiniin
Nomor HP : 0895421162174
Dengan ini bermaksud Mengajukan Permohonan Bantuan Pembangunan Pondok Pesantren
dengan dokumen persyaratansebagaimana terlampir.

Demikian, atas perhatian dan keijasamanya kami sampaikan terimakasih.

Bandung, 04 Februari 2024

Pondok Pesantren Yabu Al-Muchsiniin
Pimpinan Pondok Pesantren

tanda tangan dan stempel

Suryana Muchsin Nur, S.Pd.I

 RENCANA ANGGARAN BIAYA
PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK PESANTREN

1. Rincian - 2-
NO Uraian Pekerjaan Volume Satuan Harga Jumlah(Rp)
Satuan
A. PEKERJAAN PERSIAPAN/PEMBERSIHAN LOKASI
Pek pembuatan papan Bh 2,00 250.000 500.000
proyek
Pek Direkniket M2 60,00 436.000 2.616.000
Pek Bauplank M2 60,40 12.000 724.800
Biaya Tukang Hari 60 600.000 36.000.000
Jumlah 39.840.800
B. PEKERJAAN GALIAN DAN URUGAN
Pek Galian Tanah M2 20,00 13.000 260.000
Pek Urugan Tanah M2 6,00 7.000 42.000
Kembali
Pek Urugan Tanah dan M2 23,00 70.000 1.610.000
Galian
Jumlah 1.912.000
C. PEKERJAAN PONDASI DAN BETON
Pek Urugan Pondasi bawah M2 9,10 82.000 746.200
lantai
Pek Anstampang batu kali M2 2,40 170.000 408.000

Pek pondasi batu kali M2 26,00 269.000 6.994.000

Pek sloop beton 15/20 M2 1,00 3.702.000 3.702.000

Pek kolom beton 15/15 M2 1,80 3.702.000 5.553.000

Pek kolom beton 15/20 M2 1,80 3.702.000 5.553.000

Pek Ring balk beton 15/20 M2 1,00 3.702.000 3.702.000

Pek belok lintel 15/20 M2 1,00 3.702.000 3.702.000

Pek kolom beton selasar M2 1,00 3.702.000 3.702.000

15/20

Jumlah 36.283.400
D. PEKERJAAN DINDING DAN PLESTERAN
 Pek Dinding bata merah M2 124,00 53.000 6.572.000
local 1:5
Pek Plesteran 1:5 M2 205,00 25.000 5.125.000
Doubel sekat triplek M2 10,00 155.000 1.550.000
Rangka kayu lokal
Jumlah 13.247.000
E. PEKERJAAN ATAP PLAFON
Pek Kuda-kuda gordeng M2 2,00 3.153.000 6.306.000
murplet S/12,6/12

Pek Konsol Kayu 6/12 cm M2 1,00 3.153.000 3.153.000

Pek Ikatan Angin 5/10 cm M2 0,50 3.153.000 1.576.500

Pek Angkur Konsol Bh 54,00 10.500 567.000

Pek Baud kuda-kuda Bh 44,00 6.000 264.000
Pek Plat Aisan Bh 35,00 10.500 367.500
kudakuda/begel plat
Pek Rangka atap kayu M2 121,00 63.000 7.623.000
borneo
Pek Atap genteng metal M2 121,00 27.000 3.267.000
multiproof
Pek Listplank 3/20 cm M2 60,00 30.000 1.800.000
kayu lokal
Pek rangka atap Plafon M2 64,00 91.000 5.824.000
Eternit
Pek list plafon propil 5 M2 174,00 7.000 1.218.000
cm
Jumlah 31.966.000
F. PEKERJAAN KUSEN PINTU,JENDELA & KUNCI
Pek kusen 6/15cm M2 1,10 3.602.000 3.962.200
Kayu local kelas II
Pek Daun pintu Doubel M2 4,00 201.000 804.000
triplek
Pek daun jendela kaca M2 14,70 137.000 2.013.900
rangka
Pek kaca etsa 5 mm M2 17,10 69.000 1.179.900
Pek kunci taman Stara Bh 3,00 54.000 162.000
Royal
Pek engsel pintu setara Stl 3,00 18.000 54.000
union
Pek engsel jendela setara Stl 20,00 14.000 280.000
union
Pek Hak angin geser Stl 40,00 6.000 240.000
 Pek Sloof Taman Jendela Stl 20,00 7.000 140.000

G. PEKERJAAN LANTAI
Granit uk.10x7 Dus 70 150.000 10.500.000
Jumlah 10.500.000
H. PEKERJAAN PENGECATAN
Cat 25 kg merk.Envi Kg 2 995.000 1.990.000
Kuas Pcs 5 15.000 75.000
Kuas Roll Pcs 5 27.000 135.000
Tangga Alumunium Uk.5 Pcs 1 478.800 478.800
M
Jumlah 2.678.800
I. PEKERJAAN FINISHING
Lampu Mrk.Philip Pcs 20 44.000 880.000
Lampu Emergency Pcs 10 36.000 360.000
Dudukan lampu Pcs 20 4.000 80.000
Kabel Roll 4 648.000 2.592.000
Soket Lampu pcs 15 10.000 150.000
Saklar Lampu pcs 13 50.000 650.000
Amplas Kasar M 1 12.000 12.000
Amplas Halus M 1 12.000 12.000
Jumlah 4.736.000
Jumlah 8.836.000
 NO. Uraian Pekerjaan Jumlah

1. PEKERJAAN PERSIAPAN/PEMBERSIHAN Rp.39.840.800

LOKASI

2. PEKERJAAN GALIAN DAN URUGAN Rp.1.912.000

3. PEKERJAAN PONDASI DAN BETON Rp.36.283.400

4. PEKERJAAN DINDING DAN PLESTERAN Rp.13.247.000

5. PEKERJAAN ATAP PLAFON Rp.31.966.000

6. PEKERJAAN KUSEN PINTU,JENDELA & KUNCI Rp.8.836.000

7. PEKERJAAN LANTAI Rp.10.500.000

8. PEKERJAAN PENGECATAN Rp.2.678.800

9. PEKERJAAN FINISHING Rp. 4.736.000

Total Biaya Keseluruhan Rp.150.000.000

Bandung, 04 Februari 2024

Pimpinan Pesantren Ketua UPK2B

Suryana Muchsin Nur, S.Pd.I LINA LYDIA, AMd.KEB

 KEPUTUSAN PIMPINAN PESANTREN YABU AL-MUCHSINIIN
NOMOR: 563/Yabu/SP/II/2024
TENTANG
UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN KEGIATAN
BANTUAN PEMBANGUNAN ASRAMA PESANTREN
TAHUN ANGGARAN 2024
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola keuangan dan
kegiatan Bantuan Pembangunan Asrama Pesantren Tahun
Anggaran 2023, perlu dibentuk Unit Pengelola Keuangan dan
Kegiatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Pimpinan
Pesantren Yabu Al-Muchsiniin Tentang Unit Pengelola Keuangan
dan Kegiatan Bantuan Pembangunan Asrama Pesantren Tahun
Anggaran 2024;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2019 tentang
Pesantren (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 191, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6406);
2. Peraturan Menteri Agama Nomor 30 Tahun 2020 tentang
Pendirian dan Penyelenggaraan Pesantren (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1432);
3. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor (diisi
nomor SK Dirjen) Tahun 2021 Tentang Petunjuk Teknis Bantu an
Pembangunan Asrama Pesantren Tahun Anggaran 2024.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Menetapkan Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan Bantuan
Pembangunan Asrama Pesantren Tahun Anggaran 2024 sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini. Unit Pelaksana Keuangan dan Kegiatan
mempunyai tugas menatakelolakan keuangan, melaksanakan kegiatan
pembangunan, dan melaporkan Bantuan Pembangunan Asrama
Pesantren Tahun Anggaran 2024.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Bandung
Pada Tanggal 04 Februari
2024
Pimpinan Pesantren Ketua UPK2B

Suryana Muchsin Nur, S.Pd.I LINA LYDIA, Amd.KEB

NO NAMA JABATAN
1. LINA LYDIA, AMd.KEB Ketua
2. ROIS ULUMUNIR ASSIFA Sekretaris
3. KOKOM KOMARIAH Bendahara
4. NETI KARYATI Anggota
5. ASRI LESTARI Anggota
6. VINA AGUSTINA Anggota

LAM PI RAN
KEPUTUSAN PIMPINAN PESANTREN YABU AL-MUCHSINIIN
NOMOR 653 TAHUN 2024
TENTANG
UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN KEGIATAN BANTUAN
PEMBANGUNAN AS RAMA PESANTREN
TAHUN ANGGARAN 2024

Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan Bantuan Pembangunan Asrama Pesantren Tahun
Anggaran 2024

Pimpinan Pesantren

Suryana Muchsin Nur, S.Pd.I

 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DIREKTORAT PENDIDIKAN D1NIYAH
DAN PONDOK PESANTREN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN
ISLAM KEMENTERIAN AGAMA
DAN
KETUA UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN KEGIATA N
PESANTREN YABU AL-MUCHSINIIN
TENTANG
BANTUAN PEMBANGUNAN ASRAMA PESANTREN
TAHUN ANGGARAN 2024

Pada hari iniMinggu, tanggal 04 bulan Februari Tahun 2024, bertempat di (diisi
nama tempat) yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ...................(diisi nama PPK)
Alamat : ..................(diisi alamat PPK)
Jabatan : .................(diisi jabatan PPK)
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama, DIPA Nomor
........... (diisi nomor DIPA), yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Nama Lengkap : Suryana Muchsin Nur,S.Pd.I
Alamat : Kp Kawungsari RT 07 RW 07 Kel. Wargamekar
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Jabatan : Ketua Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pesantren Yabu Al-Muchsiniin
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat
mengikatkan diri dalam Peijanjian Kerjasama Bantuan Pembangunan Asrama Pesantren
Tahun Anggaran 2024, dengan ketentuan sebagai berikut:
 Pasal 1
PENDAHULUAN
1. Bantuan Pembangunan Asrama Pesantren Tahun Anggaran 2024 yang selanjutnya disebut
Bantuan adalah bantuan pemerintah berupa uang untuk pembangunan asrama Pesantren
yang memenuhi aspek daya tampung, kenyamanan, kebersihan, kesehatan dan keamanan.
2, Petunjuk Teknis Bantuan Pembangunan Asrama Pesantren Tahun Anggaran 2024 yang
selanjutnya disebut Petunjuk Teknis merupakan acuan dalam pelaksanaan Bantuan
Pembangunan Asrama Pesantren Tahun Anggaran 2024 agar pelaksanaannya dapat
dilaksanakan secara tertib, efisien, ekonomis, efektif, transparan dan bertanggung jawab
dengan memperhatikan rasa keadilan dan kepatutan.
Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan bantuan pembangunan gedung atau bangunan asrama
Pesantren yang diberikan berupa uang sebesar Rp 150.000.000,00 ( seratus lima puluh
juta rupiah), sesuai denganalokasi anggaran yang ditetapkan.
2. PI HAK PERTAMA mencairkan Bantuan melalui pembayaran langsung (LS) dari
Rekening Kas Umum Negara ke rekening PIHAK KEDUA dengan mekanisme
sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan berdasarkan kelengkapan
administrasi pencairan Bantuan sebagaimana ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
3. PIHAK KEDUA bersedia menerima Bantuan dan menggunakannya sesuai Petunjuk
Teknis.
4. PIHAK KEDUA mendokumentasikan dan menatausahakan setiap penggunaan dana
Bantuan, serta menyimpan bukti-bukti penggunaan dana dimaksud untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
5. PIHAK KEDUA bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban
Bantuan kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk cetak dan/atau salinan digital setelah
selesai penggunaan Bantuan atau pada akhir Tahun Anggaran 2024 berupa surat laporan
pertanggungjawaban bantuan dengan rekapitulasi penggunaan dana Bantuan.
6. PIHAK KEDUA bersedia menerima Bantuan, menggunakan Bantuan, dan
mempertanggungjawabkan penggunaan Bantuan sesuai Petunjuk Teknis.
7. PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas kerugian negara yang diakibatkan dari
penggunaan Bantuan selain untuk tujuan penggunaan Bantuan dalam Petunjuk Teknis,
dan bersedia mengganti kerugian negara dimaksud.
8. PIHAK KEDUA bertanggungjawab untuk menyetorkan ke Kas Negara apabila terdapat
sisa dana penggunaan Bantuan yang diterima dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
SANKSI
1 PIHAK KEDUA akan diberikan sanksi atas penggunaan dana Bantuan yang tidak sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
2 PIHAK PERTAMA dibebaskan atas segala kemungkinan tuntutan hukum akibat dari
penggunaan dana Bantuan oleh PIHAK KEDUA yang tidak sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Pasal 4
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila dalam pelaksanaan Peijanjian terjadi perselisihan, PARA PIHAK bersedia
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
Pasal 5
PENUTUP
Peijanjian ini dibuat dan ditandatangani PARA PIHAK dalam keadaan cakap menurut
hukum, bermaterai cukup, dibuat rangkap 2 (dua) yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Materai
10.000

Suryana Muchsin Nur, S.Pd.I LINA LYDIA, AMd.KEB

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA
BANTUAN

Nama Pesantren : Yabu Al-Muchsiniin

Alamat Pesantren : Kp Kawungsari RT 07 RW 07 Kel. Wargamekar
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Bentuk Bantuan : Bantuan Pembangunan Asrama Pesantren
Tahun Anggaran 2024
Nilai Bantuan : Rp 150.000.000,- (seratus lima puluhjuta rupiah)

Yang bertandatangan di bawah iniPimpinan PesantrenYabu Al-Muchsiniin, Penerima

Bantuan Pembangunan Asrama Pesantren Tahun Anggaran 2024, menyatakan bahwa saya
bersedia menerima Bantuan dan menggunakannya sesuai Petunjuk Teknis.

Bandung, 04 Februari 2024

Pimpinan Pesantren Yabu Al-Muchsiniin

Materai
10.000

Suryana Muchsin Nur, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

Nama Pesantren : Yabu Al-Muchsiniin

Alamat Pesantren : Kp Kawungsari RT 07 RW 07 Kel. Wargamekar
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Bentuk Bantuan : Bantuan Pembangunan Asrama Pesantren
Tahun Anggaran 2024
Nilai Bantuan : Rp 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah)

Yang bertandatangan di bawah ini Pimpinan Pesantren Yabu Al-Muchsiniin Penerima

Bantuan Pembangunan Asrama Pesantren Tahun Anggaran 2024, menyatakan bahwa sava:
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah kami
bayarkan kepada pihak yang berhak menerima;
2. bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti-bukti pengeluaran
belanja/ pembayaran yang telah dilaksanakan;
3. bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-
bukti pengeluaran oleh Aparat Pengawas Fungsional Pemerintah.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya.

Bandung, 04 Februari 2024

Ketua UPK2B
Yabu Al-Muchsiniin

Materai
10.000

LINA LYDIA, AMd.KEB

 LAPORAN PRESTASI PEKERJAAN
BANTUAN PEMBANGUNAN ASRAMA PESANTREN
TAHUN ANGGARAN 2024

No Jenis Pekeijaan Nilai Pekerjaan Persentase

(Rp.) Prestasi Pekerjaan

1 Biaya bahan bangunan Rp. 50% atau lebih
2 Biaya tukang Rp. 50% atau lebih
3 Biaya lain-lain Rp. 50% atau lebih
50% atau lebih

Pimpinan Pesantren

Suryana Muchsin Nur, S.Pd.I

Bandung, 04 Februari 2024

Ketua UPK2B,

LINA LYDIA, AMd.KEB

 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
BANTUAN PEMBANGUNAN ASRAMA PESANTREN
TAHUN ANGGARAN 2024

Nama Pesantren : Yabu Al-Muchsiniin

Alamat Pesantren : Kp. Kawungsari RT 11 RW 07 Kel. Wargamekar Kec. Baleendah
Kab. Bandung
Dengan ini Pimpinan Pesantren Yabu Al-Muchsiniin, Penerima Bantuan Pembangunan
Asrama Pesantren Tahun Anggaran 2024, menyampaikan laporan pertanggungjawaban
Bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Dana Bantuan
a. Dana bantuan yang diterima:
Rp. 150.000.000 ( serratus lima puluh juta rupiah )
b. Dana bantuan yang dipergunakan :
Rp. 150.000.000 ( serratus lima puluh juta rupiah )
c. Sisa dana bantuan:
-
2. Prestasi pekeijaan Bantuan Pembangunan Asrama Pesantren Tahun Anggaran 2024 telah
mencapai 100 % berdasarkan PetunjukTeknis dan Perjanjian Kerjasama {bukti foto/film
sebagaimana terlampir).
3. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Pembangunan Asrama Pesantren
Tahun Anggaran 2024 kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan Aparat Pengawas Fungsional.

Demikian laporan pertanggungjawaban ini kami buat dengan sebenar-

benarnya dan penuh tanggungjawab.

Pimpinan Pesantren Ketua UPK2B

Suryana Muchsin Nur, S.Pd.I LINA LYDIA, AMd.KEB