No. Peminjaman : Nama Peminjam : Tujuan Penggunaan :
Tgl Asal Lokasi
No Nama Barang Banyaknya Tgl Pinjam Pengembalian Aset/Inventaris
Disetujui oleh Diverifikasi oleh Surakarta, ____ ___________________
Kabag. Umum Ka. Sar Pras Peminjam, Univ. Duta Bangsa Surakarta
Rio Santama Wijaya, S.Kom ______________________________ __________________________________
NIK. 110810007 NIK. NIM.
*. Cetak 2 lembar Kabg. Umum :
Lembar 1: Kabag. Umum Rio Santama Wijaya, S.Kom (0852-2872-1945) Lembar 2: SarPras KA. SarPras: FIKES : Micco Welliyam, S. Kom (NIK. 1103015070) 0821-3709-0066 FIKOM : Ihsan Qomar, S. Kom (NIK. 110611039) 0857-2927-1057 FHB/FST: Agus Sumadi, S. Kom (NIK. 110912015) 0857-2556-5260