Formulir Food Frequency Questioinere (FFQ)

Nama : Tanggal Wawancara :

Umur : Pewawancara :

Jenis kelamin : Alamat :

No Bahan Makanan Frekwensi Konsumsi (Skor Konsumsi Pangan)

. >3 kali/ 1 kali/ 3-6 kali/ 1-2 kali/ 2 kali Tidak
hari hari minggu minggu sebula pernah
n
(50) (25) (15) (10) (5) (0)
A. Makanan Pokok
1 Nasi
2 Jagung segar
3 Sagu
4 Kentang
5 Roti
6 Mie
7 Singkong
8 Sorgum
9 Talas

B. Lauk Hewani
7 Daging sapi
8 Sosis
9 Udang basah
10 Cumi cumi
11 Kepiting
12 Bandeng
13 Cakalang
14 Ayam
15 Hati ayam
16 Telur ayam
17 Telur itik
18 Telur puyuh
19 Belut
20 Ikan asin
21 Ikan kering
22 Ikan kembung
Kerang
C. Lauk Nabati
23 Kacang hijau
24 Kacang kedele
25 Kacang merah
26 Kacang tanah
27 Petai
28 Tahu
29 Tempe
30
31 Oncom
D. Sayuran
32 Kangkung
33 Kacang panjang
34 Bayam hijau
35 Pepaya muda
36 Sawi
37 Terong
38 Labu siam
39 Wortel
40 Kol
41 Labu kuning
42 Kelor
43 Buncis
44 Daun kacang
45 Pare
46 Rebung
47 Bayam merah
48 Daun singkong
49 Daun katuk
50 Daun melinjo
51 Nangka muda
52 Daun pepaya
Daun labu
F. Buah-buahan
54 Alpukat
55 Apel
56 Rambutan
57 Jambu air
58 Pir
59 Mangga
60 Pepaya
61 Apel
62 Rambutan
63 Melon
64 Semangka
65 Pisang
66 Jeruk nipis
67 Nanas
Nangka