PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
Jl.TengkuPahlawanKel.Kota Lama Kec.Kunto Darussalam

CEKLIST KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

KEGIATAN LOKAKARYA MINI (LOKMIN) BULANAN

Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :

No Point KAK Pencapaian Keterangan

Ya Tidak
1  Apakah susunan acara pembukaan sudah
sesuai rencana ?
2 Pendahuluan : Latar belakang : Apakah latar
belakang sudah disampaikan Kepala
Puskesmas saat membuka pertemuan ?
3 Tujuan Utama : Apakah tujuan Utama
mengadakan pertemuan ini berhasil dicapai ?
4 Tujuan Khusus : Apakah tujuan Khusus
mengadakan pertemuan ini berhasil dicapai ?
5 Sasaran : Apakah yang datang sesuai dengan
undangan dari segi jumlah ?
6 Sasaran : Apakah yang datang sesuai dengan
undangan dari segi instansi peserta ?
7 Tempat dan waktu : Apakah tempat perttemuan
nyaman ?
8 Tempat dan Waktu : Apakah sound system
bagus ?
9  Tempat dan Waktu: Apakah listrik menyala
dengan baik , dan penerangan baik ?
10 Tempat dan Waktu : Apakah LCD: bekerja
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
Jl.TengkuPahlawanKel.Kota Lama Kec.Kunto Darussalam

optimal ?
11 Tempat dan Waktu : Apakah Tempat duduk
disusun sebgaiman rencana. Letter
L/U/melingkar ?
12 Sasaran : Apakah yang datang sesuai dengan
tujuan rapat lintas sector yang terlibat sudah
diundang semua ?
13 Jadwal : Apakah pertemuan dibuka sesuai jam
seharusnya ?
14 Jadwal : Apakah pertemuan ditutup sesuai jam
seharusnya ?
15 Jadwal : Apakah pemakalah hadir semua dari
segi jumlah ?
16 Jadwal : Apakah pemakalah membawa
makalahnya / slide makalah ?
17 Jadwal : Apakah bapak Camat membuka
pertemuan ?
18 Jadwal : Apakah pertemuan memberi
kesemptan hadiri bertanya jawab , memberi
masukan dan saran ?
19 Jadwal : Apakah moderator sudah memberikan
kesemapatan hadirin bertaya ?
20 Jadwal : Apakah Notulis sudah menulis apa
yang dibicarakan dalam pertemuan ?
21 Jadwal : Apakah waktu yang tersedia untuk
diskusi cukup ?
22 Jadwal : Apakah dibuat kesimpulan ?
23 Jadwal: Apakah kesimpulan di bacakan ?
24 Jadwal : Apakah dobiaut eva;uasi pelaksanaan
pertemuan ?
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM
Jl.TengkuPahlawanKel.Kota Lama Kec.Kunto Darussalam

25  Dana : Apakah penggunaan dana sudah

sesuai ?
26 Dana : Apakah bukti untuk pertanggung
jawaban sudah lengkap ?
27 Dana : Apakah ada dana tak terduga yang
belum dianggarkan ?
28  Laporan : Apakah laporan telah dibuat sesuai
jadwal?
29 Laporan : Apakah laporan telah disampaikan
Kepala Puskesmas ?

Kota Lama,………………………………….20….

Notulen,

( )