PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBAH SAMO I
Jl . Lintas Pasir Pengaraian – Ujung Batu Km 12 Rambah Samo

Email : puskesmasrsamo1@gmail.com Kode Pos. 28565

Nomor : - 090/PKM. Rs.I/2022/043 Rokan Hulu , 08 April 2022

Lamp :- Kepada :
Hal : Tagihan pengepakan Sputum, Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Riau
di-
Tempat

Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu , Bahwa ditahun 2022 Puskesmas Rambah
Samo I telah melakukan pengepakan sputum TBC, dan melakukan pengiriman ke Laboratorium
rujukan TCM di Rokan Hulu untuk dilakukan pemeriksaan TCM. Adapun rinciannya adalah
sebagai berikut :

No Bulan Jumlah sampel Rincian biaya Jumlah Keterangan

yang di packing
1 Januari 65 Rp. 25.000 Rp. 1.625.000 NON SITRUST
2 Februari 37 Rp. 25.000 Rp. 925.000 NON SITRUST
3 Maret 21 Rp. 25.000 Rp. 525.000 NON SITRUST
Total Tagihan Rp. 3.075.000

Jumlah tagihan sebesar RP. 3.075.000 Sesuai pada lampiran surat ini. Apabila terdapat
ketidak cocokan data, dimohon dapat dilakukan koreksi kembali. Demikian di sampaikan, Atas
perhatian dan kerjasamanya, Kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rambah samo I
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAMBAH SAMO I
Jl . Lintas Pasir Pengaraian – Ujung Batu Km 12 Rambah Samo

Email : puskesmasrsamo1@gmail.com Kode Pos. 28565

Dr. Hj. SITI ZUBAIDAH, M.KES

NIP. 19880812 201407 2 001