KUISIONER SURVEILANS

PELACAKAN KASUS GIZI BURUK

KABUPATEN / KOTA : MALANG

KECAMATAN : DONOMULYO
PUSKESMAS : DONOMULYO
DESA :
TANGGAL PELACAKAN : ……………………………………………………..

I. INDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : …………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin :L/P
3. Tanggal Lahir / Umur : ( …………. Bulan )
4. Anak Ke : ………………………….
a. Jumlah Saudara : …………………………. orang
5. Alamat : RT : …………………… RW : ……………………
Kel/Desa : …………………… Kec. : ……………………
6. BB : ( ………… kg ) TB / PB : ( ………. cm )
7. Status Gizi : ……………………………………..

II. INDENTITAS ORANG TUA/PENGASUH

1. Nama Bapak : …………………………………. 2. Nama Ibu : ……………………....
1. Umur : …………………………………. 1. Umur : ………………………
2. Pendidikan : …………………………………. 2. Pendidikan : ………………………
3. Pekerjaan : …………………………………. 3. Pekerjaan : ………………………

III. RIWAYAT SAKIT

1. Tanggal mulai sakit : ……………………………..
Dibawa kemana ? a. Ke Puskesmas d. Ke Petugas Kesehatan (sebutkan)…………...
b. Ke Dukun e. Lainnnya (sebutkan)…………………………
c. Ke Polindes
2. Tanggal diperiksa petugas kesehatan : ……………………………
Dimana ? a. Puskesmas d. Tenaga Kesehatan lainya (sebutkan)………...
b. Polindes e. Lainnnya (sebutkan)…………………………
c. Bidan
3. Diagnosis : ……………………………………..
4. Apakah terdapat tanda-tanda Marasmus : ………….........
1. Anak sangat kurus 4. Kulit Keriput
2. Wajah seperti orang tua 5. Cengeng
3. Perut cekung
5. Apakah terdapat tanda-tanda Kwasiorkor : ……..................
1. Bengkak di seluruh tubuh terutama pada kaki 4. Cengeng, rewel, dan apatis
2. Wajah membulat dan sembab 5. Otot mengecil
3. Rambut tipis, kemerahan, dan mudah dicabut
6. Penyakit yang menyertai : 1. Ispa 6. Kelainan Bawaan
2. Pneumonia 7. Diare
3. Demam 8. Campak
4. Batuk / Pilek 9. Cacat
5. TB – Paru 10. Lainnya ( sebutkan ) ………………..

Penanggung Jawab

( ………………………………. )
 DAFTAR PERTANYAAN TAMBAHAN
PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
DINAS KESEHATAN KAB. MALANG

A. IDENTITAS ANAK
1. Apakah peserta ASKESKIN : …………………..
2. Penderita ditemukan saat : …………………

B. IDENTITAS STATUS GIZI

Untuk lebih memastikan, rujuklah dengan standar devisi WHO-NCHS (BB/U, BB/TB, TB/U)
1. BB/U termasuk klasifikasi ………………
2. BB/TB termasuk klasifikasi ………………
3. TB/U termasuk klasifikasi ……………...

C. RIWAYAT KELAHIRAN & KEHAMILAN

1. Apakah ibu sewaktu mengandung penderita pernah memeriksakan kehamilan ke petugas
kesehatan ? ............................
Jika “ya” diperiksa oleh :
a. Bidan Swasta
b. Bidan polindes pustu/puskesmas/RS
c. Dokter
d. Dukun
e. Lainnya (sebutkan) ....................
Catatan : diisi dengan tanda silang (X) dan dapat diisi lebih dari satu jawaban

2. Beberapa kali memeriksakan kehamilannya dan pada usia kehamilan yang ke berapa?
Pada umur tanggal
Pemeriksaan ke : diperiksa oleh
kehamilan pemeriksaan

3. Apakah sewaktu masa kehamilan, ibu menderita sakit/kelainan kehamilan? ..............

Jika ”ya” jawaban dibawah ini diberi tanda silang (X) dan jawaban dapat lebih dari satu.
a. Hiperemesis
b. Anemi
c. Pre eklamsi
d. Hipotesis
e. Gondok
f. Kekurangan Energi Kronik
g. Toxima
h. Toxoplasma
i. Lainnya (sebutkan) ................

4. Beberapa usia kehamilan ibu saat melahirkan penderita? ................

5. Siapa yang menolong persalinan?

Jawaban dibawah ini diberi tanda silang (X)
a. Bidan Swasta
b. Bidan polindes/pustu/puskesmas/RS
c. Dokter
d. Dukun
e. Lainnya (sebutkan) ............................

6. Beberapa BB lahir penderita?................. Tergolong BBLR .................

 7. Selama masa neonatal, apakah penderita pernah diperiksa ke petugas kesehatan?
Umur neonatal Tanggal
Pemeriksaan ke : Diperiksa oleh
(hari) pemeriksaan

8. Berapa usia penderita saat diberi makan yang pertama?

Usia pertama diberi makan (hari/bulan) : .....................
Makanan yang diberikan : .....................
Keadaan penderita saat diberi makan : .....................

D. RIWAYAT IMUNISASI, PENYAKIT, DAN STATUS GIZI

1. Imunisasi apa yang pernah diberikan kepada penderita dan pada usia ke berapa?
Jenis imunisasi Tanggal imunisasi Tempat memperoleh imunisasi Keterangan

2. Apakah penderita menerima ASI eksklusif? ..............................

Jika ”tidak” sampai berapa bulan? Jawaban dibawah ini diberi tanda sialng (X).
a. 5 bulan c. 3 bulan e. 1 bulan
b. 4 bulan d. 2 bulan f. Tidak sama sekali

3. Makanan apa yang dikonsumsi penderita selama masa BGM atau semasa kondisi kurus
(menurut Z. Score) ?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

4. Bagaimana makanan yang diberikan kepada penderita ? Jawaban dibawah ini diberi tanda
silang (X).
a. Mencukupi gizi seimbang dan memenuhi standar sanitasi dalam penyajiannya.
b. Mencukupi gizi seimbang, tetapi tidak memenuhi satndar sanitasi dalam penyajiannya.
c. Tidak memenuhi gizi seimbang, tetapi memenuhi standar sanitasi dalam penyajiannya.
d. Tidak mencukupi gizi seimbang dan standar sanitasi dalam penyajiannya.

5. Apakah penderita selalu dibawa ke posyandu? ....................

6. Dua belas bulan (1 tahun) terakhir ini, berapa kali absen ke posyandu? .........................
Sertakan fotokopi KMS anak.
7. Berapa BB 12 bulan terakhir ?
Sebaiknya dibandingkan juga dengan rujukan standar devisi Z-Score dan untuk status gizi diisi
dengan klasifikasinya hasil hitungannya.
Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi
Bulan :
(kg) (cm) BB/U TB/U BB/TB

8. Apakah penyakit yang diderita anak 6 bulan terakhir?

Bulan : Penyakit penyerta Keterangan

9. Berapa kali anak telah menerima vitamin A selama ini ?

Bulan : Tanggal pemberian Keterangan

10. Jika saat ini anak sedang dirawat inap di RS/puskesmas,

a. Keadaan Saat Dirujuk :
Status Gizi
KU anak Penyakit penyerta Keterangan
BB/U TB/U BB/TB

Catatan status gizi diisi dengan klasifikasinya bukan hasil hitungannya

b. Keadaan Saat Ini :

Status Gizi
KU anak Penyakit penyerta Keterangan
BB/U TB/U BB/TB

Catatan status gizi diisi dengan klasifikasinya bukan hasil hitungannya

E. RIWAYAT KELUARGA DAN SOSIAL EKONOMI
1. Apakah anak sepenuhnya dirawat oleh ibunya sendiri ? ........................
Jika “tidak”, siapa yang merawatnya ? .................................
2. Apakah orang tua penderita baru saja atau pernah di-PHK ? ...........................
Jika “ya”, kapan di-PHK ? ..........................
3. Berapa jumlah balita dalam keluarga ? ..............................
4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit dan status gizi yang sama dengan
penderita ? ...................................
5. Bagaimana keadaan higene & sanitasi rumah dan lingkungan sekitarnya ?
....................................................................................................................................
6. Apakah keluarga tergolong keluarga miskin ? ..............................................
7. Jika anak dirawat oleh orang lain, apakah pendidikan terakhir orang yang merawatnya ? ..........
dan pekerjaan ? ................................
8. Apakah ibu atau orang yang merawat penderita memahami pengetahuan tentang gizi ? .............

F. PENANGANAN / TINDAKAN
1. Apakah penanganan/tindakan yang diberikan kepada penderita ? Jawaban di bawah ini di beri
tanda (X). Jawaban dapat lebih dari satu
a. PMT-P
b. Rujukan ke RS/Puskesmas perawatan
c. KIE

2. Kegiatan PMT
Berat PMT-P dalam Dari mana Sumber
Mulai Jml hari Bhn PMT-P
Periode 1 hari PMT dana
tgl makan
Bhn 1 Bhn 2 Bhn 3 Bhn 1 Bhn 2 Bhn 3 diperoleh PMT
Periode 1
Periode 2

Apakah anak selalu Jika sisa, berapa Jumlah pemberian PMT telah memenuhi standar gizi,
Periode
menghabiskan PMT persen sisanya PMT-P dlm sehari higene, dan sanitasi (ya/tidak)
Periode 1
Periode 2

3. Kegiatan Rujukan,
Selain keluarga, siapa saja Jml hari rawat
Rujuk Tanggal Siapa yang Kemana Darimana
yg mendampingi penderita inap di RS/Pusk.
an ke rujukan dirujuk? dirujuk? biaya rujukan?
saat dirujuk perawatan
1
2
3

Tanggal pengamatan Keadaan Umum Status Gizi

Diagnosa Keterangan
saat rujukan (KU) BB/U TB/U BB/TB
 4. Kegiatan KIE ?
Ada perubahan setelah
Topik KIE Perilaku yang berubah Keterangan
KIE

5. Setelah/pulang dari rawat inap di RS/Puskesmas

Status Gizi
Tanggal pengamatan Keadaan Umum (KU) Keterangan
BB/U TB/U BB/TB

Catatan lain yang penting :

1. ................................................................................................................................................................

2. ................................................................................................................................................................

3. ................................................................................................................................................................

Malang, ..........................................

Mengetahui, Petugas Pelacak

Kepala Puskesmas ...................

1. ....................................................

....................................................
NIP. ..................................

2. ....................................................