PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 ,Kecamatan Gondanglegi Telp.(0341 ) 879009
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id Website: puskesmasketawang.malangkab.go.id
MALANG 65174

SURAT KETERANGAN PERIKSA CALON PENGANTIN

NOMOR : 440/ 515 /CATIN/35.07.103.127/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas
Ketawang Kabupaten Malang. menerangkan telah melakukan pemeriksaan kesehatan
pada Calon Pengantin pada tanggal 6 Maret 2020, atas diri :
Nama : FAIN SHODIKA
Status : Calon Pengantin
TTL : Malang,14 Januari 2002
Umur : 18 tahun
Alamat : Ganjaran RT 4 /RW 1

bahwa saudara tersebut telah mendapatkan pelayanan kesehatan, meliputi :

1. Anamnesa riwayat penyakit dahulu dan sekarang
2. Pemeriksaan : TB / BB / Lingkar Lengan Atas / Lingkar perut / Tekanan Darah,
Nadi, Suhu dan Pernafasan
3. Skreening TT pada Calon Pengantin Wanita
4. Skreening dan test HIV, Hepatitis B
5. Pemeriksaan Hb,Gula darah sesaat, Cholesterol

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa.

Ketawang, 6 Maret 2020

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Ketawang Petugas Pemeriksa,

dr. Yuliawati Okta Imtizil Iffa,Amd.Keb

NIP.19830730 200904 2 002

Keterangan:
*Coret yang tidak dilakukan pemeriksaan

Visi : Terwujudnya Kabupaten Malang yang Madep Mantep Manetep