BERITA ACARA PEMUSNAHAN VAKSIN

NOMOR : 027/ /35.07.103/2020

Pada hari ini kamis tanggal 8 April tahun dua ribu dua puluh ( 8 April 2020 ) yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Malang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
Dan
Nama :
NIP :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama PT PRIA yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA telah menerima dan melakukan pemusnahan vaksin MR yang telah
habis masa kadaluarsa yang telah diserahkan oleh PIHAK PERTAMA.
Jenis vaksin yang dimusnakan adalah :
N
O JENIS VAKSIN NO. BATCH JUMLAH
1 Measles Rubella vial

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

...........................................
.....

Saksi-saksi :
1.
2.