KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR

Jalan Raya Rungkut Madya, Gunung Anyar, Surabaya 60294 Telp. 031-8706369
Email : setum@upnjatim.ac.id Faximile : 031-8706372 Laman : http//www.upnjatim.ac.id

PENGUMUMAN
Nomor : 23/UN.63/TU/2022

TENTANG

REGISTRASI DAN TATA CARA PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

JALUR SELEKSI MANDIRI PRESTASI, KEMITRAAN DAN REGULER
(JMPKR) TAHUN 2022
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR

Kepada seluruh peserta yang telah dinyatakan lulus Seleksi Jalur Mandiri
Prestasi, Kemitraan dan Reguler (JMPKR) sebagai Camaba (calon mahasiswa baru)
di lingkungan UPN “Veteran” Jawa Timur, registrasi dan pendaftaran Camaba
Jalur Mandiri Prestasi, Kemitraan dan Reguler (JMPKR) dilaksanakan sebagai
berikut:

A. JADWAL, PERSYARATAN REGISTRASI DAN PENDAFTARAN :

NO TANGGAL KEGIATAN KETERANGAN
1. 01 Agustus Edit Data di Laman: https://registrasi.upnjatim.ac.id Melalui login
2022

2. 01 Agustus Edit Biodata PTN di Form/Template yang sudah disediakan di Melalui login
2022 Laman: https://registrasi.upnjatim.ac.id

3. 01 – 04 Unggah dokumen data Camaba (Calon Mahasiswa Baru): Unggah data,

Agustus 2022 Data berikut wajib diunggah oleh Camaba, apabila tidak terakhir pada
mengisi data tersebut di bawah ini sampai batas waktu yang tanggal 04
ditetapkan, maka dianggap mengundurkan diri. Agustus 2022
pukul 15.00 WIB
a. Pekerjaan Ayah
1. Bukti Surat Keputusan/Surat Keterangan dari tempat SK/Surat
kerja atau Surat Keterangan dari pihak yang Keterangan
berwenang/Kelurahan setempat.
2. Kartu Keluarga (KK).
b. Pekerjaan Ibu
1. Bukti Surat Keputusan/Surat Keterangan dari tempat SK/Surat
kerja atau Surat Keterangan dari pihak yang Keterangan
berwenang/Kelurahan setempat.
2. Kartu Keluarga (KK).
c. Pendapatan Ayah
Bukti struk gaji/Surat Keterangan dari Instansi/Surat Struk Gaji/Surat
Keterangan dari pihak yang berwenang/Kelurahan setempat. Keterangan

d. Pendapatan Ibu
Bukti struk gaji/Surat Keterangan dari Instansi/Surat Struk Gaji/Surat
Keterangan dari pihak yang berwenang/Kelurahan setempat. Keterangan

e. Status Tempat Tinggal/Rumah

1. Sertifikat /HGB/Petok-D/Surat Keterangan dari Kelurahan Sertifikat/Surat
setempat. Keterangan
2. Foto Rumah Tampak Depan, Samping dan Belakang. Foto

f. Bukti Pembayaran PBB (Pembayaran PBB tahun terakhir). PBB

g. Pembayaran Rekening Listrik PLN Pasca Bayar 3 bulan Rekening

terakhir /Pra Bayar (Token) rata-rata pemakaian selama 3 Listrik/Token
bulan terakhir.
 h. Ijazah Scan/Fotokopi
ijazah

i. Surat Keterangan Siswa dari Kepala Sekolah Form

1.0/UPNJATIM/
PPMB/2022
(diunduh)
j. Surat Pernyataan Bebas NAPZA (narkotika, psikotropika, Form
dan zat adiktif) 2.0/UPNJATIM/
- Dengan dilampiri Bukti Bebas NAPZA dari Rumah Sakit PPMB/2022
TipeC/BNN;
atau Surat
Keterangan
- Tes Bebas NAPZA di Poliklinik UPN “Veteran” Jawa Timur
dengan biaya Rp. 200.000,- pada saat registrasi secara
off-line.
k. Surat Pernyataan Sanggup dan Bersedia Mentaati segala Form
Peraturan dan Tata Tertib yang ditetapkan UPN “Veteran” 3.0/UPNJATIM/
Jawa Timur. PPMB/2022
l. Surat Pernyataan Kesediaan membayar UKT (Uang Form
Kuliah Tunggal) sesuai dengan yang ditetapkan oleh UPN 4.0/UPNJATIM/
“Veteran” Jawa Timur. PPMB/2022
m. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Sanggup dan Bersedia Form
membayar Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) 5.0/UPNJATIM/
yang besarnya sesuai ajuan yang diisikan. PPMB/2022

n. Surat Pernyataan Mengikuti Kegiatan Kemahasiswaan. Form

6.0/UPNJATIM/
PPMB/2022
o. Sertifikat Prestasi (jika ada) Scan Sertifikat
4. 04 – 06 Verifikasi Data Ekonomi Keluarga/Orang Tua Tim Verifikator
Agustus 2022

5. 07 Agustus Pengumuman UKT : Camaba bisa

2022 a. Cetak Tagihan UKT di akun registrasi.upnjatim.ac.id menu melihat lewat
cetak tagihan akunnya
masing-masing
6. 07 - 08 Banding UKT (jika ada) Penambahan
Agustus 2022 dokumen
pendukung
banding
7. 08 – 09 Verifikasi dan hasil banding UKT dapat dilihat di akun
Agustus 2022 registrasi.upnjatim.ac.id
(Jika tagihan UKT tidak berubah maka banding UKT tidak
disetujui)
8. 07 – 10 Camaba melakukan pembayaran UKT di BNI’46 (semua cabang)
Agustus 2022 sesuai bukti tagihan UKT.

9. 07 – 10 Cetak Nomor Antrian Registrasi di akun registrasi.upnjatim.ac.id

Agustus 2022 menu nomor antrian

10. 11 – 12 Camaba wajib melakukan registrasi secara off-line di Gedung

Agustus 2022 BAKPK Kampus UPN “Veteran” Jawa Timur (Jl.Raya Rungkut
Madya Gunung Anyar Surabaya) sesuai Nomor Antrian
Registrasi dengan membawa:
a. Berkas Pada Poin 3.a s/d 3.h merupakan scan dokumen asli
b. Berkas dimasukkan dalam map warna merah untuk
diverifikasi oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru
(PPMB)

c. Berkas Pada Poin 3.i s/d 3.n, dokumen asli dan

dimasukkan dalam map warna kuning untuk diserahkan
ke Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru (PPMB)

d. Bukti Fotokopi Pembayaran UKT

e. Cetak Bukti Unggah Berkas Penentuan UKT
CATATAN : Dokumen yang di Unggah adalah hasil Scan dari dokumen Asli
B. TAHAPAN REGISTRASI DAN PENDAFTARAN OFF-LINE
Tata cara melakukan registrasi secara off-line bagi Camaba Jalur
Mandiri Reguler (JMR) UPN “Veteran” Jawa Timur adalah sebagai berikut:
1. Masuk ke masing-masing akun camaba melalui
(web: https://registrasi.upnjatim.ac.id)
a. Edit Biodata
b. Entry koordinat google map alamat rumah
c. Edit Biodata PTN
d. Upload Berkas untuk UKT (Uang Kuliah Tunggal)
e. Cetak Bukti Upload UKT
2. Cetak Tagihan UKT (Uang Kuliah Tunggal).
3. Camaba melakukan pembayaran UKT (Uang Kuliah Tunggal) di Bank
BNI’46, bisa disemua cabang.
4. Camaba mencetak Nomor Antrian Registrasi
5. Camaba wajib melakukan registrasi secara off-line di Gedung
BAKPK Kampus UPN “Veteran” Jawa Timur sesuai Nomor Antrian
Registrasi yang sudah diperoleh.
6. Camaba menyerahkan dokumen-dokumen yang sudah dimasukkan di
dalam map warna merah dan map warna kuning untuk diserahkan ke
Panitia penerimaan mahasiswa baru.
7. Camaba melakukan foto untuk pembuatan KTM:
a. Memakai baju putih dan dasi merah.
b. Bagi camaba laki-laki, tidak berambut panjang/gondrong.
c. Bagi camaba perempuan yang berhijab wajib memakai hijab warna
putih
8. Selesai.

CATATAN KHUSUS :

1. Camaba wajib melakukan tahapan-tahapan tersebut diatas, mulai

poin 1 sampai dengan poin 8. (Camaba yang tidak mengikuti tahapan
tersebut, maka dinyatakan GUGUR haknya sebagai Mahasiswa Baru UPN
“Veteran” Jawa Timur.
2. Registrasi off-line adalah tanggal 12 Agustus 2022, jika melewati
tanggal tersebut dinyatakan GUGUR.
3. Apabila Camaba dinyatakan GUGUR maka akan berakibat pada asal
SMA/SMK/MA di tahun 2023.
4. Pihak panitia penerimaan mahasiswa baru tidak akan bertanggung jawab
apabila terjadi kehilangan dokumen asli yang dibawa oleh Camaba.
5. Jika Camaba mengalami kendala, bisa menghubungi nomor dibawah pada
jam kerja sesuai fakultas masing-masing :
a. Fakultas Ekonomi dan Bisnis - 087751422321
b. Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik - 085954463256
c. Fakultas Teknik - 08871080000
d. Fakultas Ilmu Komputer - 087792065122
e. Fakultas Hukum - 085733647121
f. Fakultas Pertanian - 081334621803
g. Fakultas Arsitektur dan Desain - 085855222930

jika ingin mengajukan pertanyaan, Camaba tidak diperkenankan

menghubungi nomor kontak lain selain nomor kontak diatas.
Calon mahasiswa baru (Camaba) yang terbukti melakukan pemalsuan
bukti dokumen pendukung untuk pendaftaran ulang/registrasi baik
pada saat proses daftar ulang maupun nanti setelah menjadi mahasiswa
baru, maka akan diberi sanksi yaitu gugur haknya sebagai mahasiswa
baru atau dikeluarkan dari UPN “Veteran” Jawa Timur.

Surabaya, 25 Juli 2022

Wakil Rektor 1

Dr.Ir.Sukendah, MSc.
NIP.196310311989032001
FORM 1.0/UPNJATIM/PPMB/2022

KOP SURAT SEKOLAH

SURAT KETERANGAN SISWA

No.:................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Satdik (SMA/SMK/MA) :
Alamat :

Menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
No. Induk :
Kelas:
Satdik (SMA/SMK/MA) :
Alamat :

adalah benar-benar siswa ................... , dan yang bersangkutan telah terdaftar sebagai
Peserta SBMPTN Tahun 2022.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
dalam melengkapi proses registrasi calon mahasiswa baru di UPN “Veteran” Jawa Timur TA
2022/2023.

Dikeluarkan di :.............
Pada Tanggal :..............

Kepala Sekolah,

Cap/ttd

(. ................................. )
FORM 2.0/UPNJATIM/PPMB/2022

SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :....................................................................................................

NIK :....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir :....................................................................................................
Asal Sekolah :....................................................................................................
Alamat :....................................................................................................
Nama orang Tua :....................................................................................................
Alamat :....................................................................................................
Program Studi :....................................................................................................
Fakultas :....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam mengedarkan, mengkonsumsi dan
menyalahgunakan pemakaian NAPZA (Narkoba, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
(terlampir bukti Surat Keterangan Bebas Napza dari Rumah Sakit yang Kompeten atau
Instansi yang berwenang).

2. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan dan bukti yang saya sampaikan tidak
benar, maka saya bersedia dan sanggup menerima sanksi dengan dikeluarkan dari UPN
“Veteran” Jawa Timur.

3. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui; ..........................,................. 2022

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp.10.000

(....................................) (.........................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap
 FORM 3.0/UPNJATIM/PPMB/2022

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN DAN TATA TERTIB
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :....................................................................................................

NIK :....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir :....................................................................................................
Asal Sekolah :....................................................................................................
Alamat :....................................................................................................
Nama orang Tua :....................................................................................................
Alamat :....................................................................................................
Program Studi :....................................................................................................
Fakultas :....................................................................................................

Setelah saya diterima sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya akan selalu menjunjung tinggi nama UPN “Veteran” Jawa Timur serta menjaga
keamanan dan ketertiban Kampus UPN “Veteran” Jawa Timur;
2. Saya akan mentaati semua peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh Universitas, Fakultas
dan Program Studi serta bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan yang berlaku;
3. Saya bersedia dan sanggup berpakaian rapih dan sopan selama mengikuti kegiatan akademik dan
non akademik di UPN “Veteran” Jawa Timur serta bersedia menerima sanksi apabila melanggar
ketentuan tersebut;
4. Saya bersedia dan sanggup tidak berambut gondrong (khusus laki-laki), tidak memakai
kaos oblong dan atau tidak memakai sandal selama mengikuti kegiatan akademik dan non
akademik di UPN “Veteran” Jawa Timur serta bersedia menerima sanksi apabila melanggar
ketentuan tersebut;
5. Saya akan mematuhi ketentuan berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan akan memarkir pada lokasi/ tempat yang ditentukan oleh UPN “Veteran” Jawa
Timur, apabila mengendarai mobil/motor/sepeda didalam wilayah UPN “Veteran” Jawa Timur;
6. Saya bersedia mengundurkan diri apabila dokumen, data, informasi, dan keterangan yang saya
sampaikan, berikan, kirimkan, atau isikan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa UPN
“Veteran” Jawa Timur tidak benar, tidak sah, atau tidak sesuai dengan kenyataan;
7. Saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur apabila sampai
pada waktu yang ditentukan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru, saya tidak bisa
menunjukkan Surat Keterangan Lulus atau Ijazah dari SMA asal saya atau menyerahkan fotocopy
ijazah yang sudah dilegalisir ;
8. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur apabila tidak
melakukan her-registrasi/pendaftaran ulang secara administratif atau tidak melakukan aktivitas
akademik selama 2 (dua) semester pertama sejak saya terdaftar pertama kali sebagai
mahasiswa;
 9. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur apabila terbukti :
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan asusila;
c. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan
zat adiktif lainnya (NAPZA);
d. melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
e. melakukan atau terlibat politik praktis di Kampus UPN “Veteran” Jawa Timur;
f. merusak atau menghilangkan fasilitas UPN “Veteran” Jawa Timur;
g. pindah program studi setelah diterima sebagai Mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur,
sekurang-kurangnya 2 Semester atau 1 tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas saya bersedia diproses sesuai ketentuan yang
berlaku.

......................,……..………….. 2022

Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/wali

Meterai Rp. 10.000

(.......................................) (......................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap
 FORM 4.0/UPNJATIM/PPMB/2022

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :....................................................................................................

Alamat :....................................................................................................
Telp./HP :....................................................................................................
Pekerjaan :....................................................................................................
Sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur :

Nama Lengkap :...................................................................................................

Program Studi :....................................................................................................
Fakultas :....................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya tidak akan menarik kembali pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah
dibayarkan dalam rangka registrasi calon mahasiswa baru di UPN “Veteran” Jawa Timur
pada T.A. 2022/2023 dengan alasan apapun;
2. Saya bersedia dan sanggup membayar biaya pendidikan atau Uang Kuliah Tunggal yang
telah ditetapkan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru UPN “Veteran” Jawa Timur
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yaitu yang dibayarkan di awal setiap Semester
selama mengikuti pendidikan di UPN “Veteran” Jawa Timur.

..........................,..................2022

Yang Membuat Pernyataan

Orang tua/Wali,

Meterai Rp.10000

( ........................................)
Nama Lengkap
 FORM 5.0/UPNJATIM/PPMB/2022

10 Digit Nomor Pendaftaran

Nomor KAP

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR

SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI (SPI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………..……..…………………
Telepon/Fax No : ………………………………………………………………………….

sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur:

Nama : ..............................................................................
Program Studi : ………….……………………………………………………………….
Fakultas : ………….………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup
membayar Sumbangan Pengembangan Institusi sebesar, Rp. : (Beri tanda X pada kolom
yang dipilih)

15.000.000 45.000.000 75.000.000 0

30.000.000 60.000.000 90.000.000

Terbilang: (……………………………………………………………………………………………………………….)
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dan akan dibayar 1 (satu) kali*.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, secara sukarela tanpa paksaan
dari pihak manapun.
…………………, ……………………. 2022
Yang Membuat Pernyataan
Orang tua/Wali

Meterai Rp. 10.000,-

(…………………………………………)

*Catatan : - Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) dibayarkan sekali selama mengikuti

pendidikan.
- Pernyataan bisa ditulis tangan dengan rapi dan jelas /dapat di ketik.
 FORM 6.0/UPNJATIM/PPMB/2022

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :....................................................................................................

NIK :....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir :....................................................................................................
Asal Sekolah :....................................................................................................
Alamat :....................................................................................................
Nama orang Tua :....................................................................................................
Alamat :....................................................................................................
Program Studi :....................................................................................................
Fakultas :...................................................................................................

Setelah saya diterima sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur, menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia dan sanggup menjadi anggota/pengurus Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM)
atau Organisasi Mahasiswa (ORMAWA) yang ada di UPN “Veteran” Jawa Timur *);

2. Saya sanggup mengikuti kegiatan secara aktif minimal 2 (dua) semester Unit Kegiatan
Mahasiswa (UKM) atau Organisasi Mahasiswa (ORMAWA).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran
tanpa paksaan dari siapapun.

..........................,..................2022

Yang Membuat Pernyataan

Calon Mahasiswa Baru,

Meterai Rp.10000

(.............................................)
Nama Lengkap

Catatan:
1. Keikutsertaan dalam UKM/ORMAWA sifatnya
Wajib (minimal satu), dilingkari pilihan pada list terlampir
2. Bagi Camaba bidikmisi wajib memilih Menwa/Pramuka/Mahapala
3. *) Daftar list UKM/ORMAWA terlampir
 LAMPIRAN. DAFTAR UKM/ORMAWA
UPN “VETERAN” JAWA TIMUR

1. Marching Band 21. Karawitan

2. Menwa 22. Taekwondo
3. Pramuka 23. Perisai Diri
4. Teater 24. Jujitsu
5. Paduan Suara 25. Pagar Nusa
6. Musik 26. Karate
7. Koperasi Mahasiswa 27. Penalaran dan kreatif
8. UK Kerohanian Islam 28. GLC
9. UK Kerohanian Katolik 29. SH Teratai
10. UK Kerohanian Kristen 30. e-Sport
11. UK Kerohanian Hindu 31. Persma
12. Bola Basket 32. Saman
13. Bola Voli 33. Onigiri
14. Futsal 34. Renang
15. Tenis Lapangan 35. Silat Tauhid
16. Sepak Bola 36. Fotografi
17. Mahapala 37. Flag Football
18. Kempo 38. PMI
19. Tari 39. Panahan
20. Bulu Tangkis