Bupati Lumajang Provinsi Jawa Timur

BUPATI LUMAJANG
PROVINSI JAWA TIMUR
KEPUTUSAN BUPATI LUMAJANG

NOMOR : 188.45/303/427.12/2019
TENTANG
STANDAR DAN PROSEDUR PEMERIKSAAN ATAS PENYELENGGARAAN

PEMERINTAHAN DESA
BUPATI LUMAJANG,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 115

Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
Pasal 20 ayat (3) dan (4) Peraturan Daerah Kabupaten
Lumajang Nomor 15 Tahun 2018 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 Tentang
Pedoman Pemilihan Kepala Desa, Ketentuan Pasal 39
ayat (3) dan Pasal 55 ayat (3) Peraturan Daerah
Kabupaten Lumajang Nomor 7 Tahun 2016 Tentang
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa, Pasal 10 dan
Pasal 23A huruf a Peraturan Bupati Lumajang Nomor
45 Tahun 2019 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Lumajang Nomor 23 Tahun 2015 Tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
Lumajang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Pedoman
Pemilihan Kepala Desa Sebagaimana Telah Diubah
Dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang
Nomor 15 Tahun 2018, serta Pasal 6 ayat 6 Peraturan
Bupati Lumajang Nomor 72 Tahun 2017 tentang
Perubahan atas Peraturan Bupati Lumajang Nomor 42
Tahun 2015 tentang Pengawasan Internal di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang
diperlukan pedoman pengawasan yang memadai;
b. bahwa Keputusan Bupati Lumajang Nomor :

188.45/411/427.12/2017 tentang Pedoman Teknis
Penyelenggaraan Pemeriksaan atas Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lumajang sudah tidak sesuai dengan
perkembangan peraturan perundang-undangan
sehingga perlu diganti;
1
c. bahwa dalam rangka penguatan sistem terkait
penyelenggaraan pengawasan Pemerintah Daerah
kepada Pemerintahan Desa, diperlukan Standar Dan
Prosedur sebagai pedoman penyelenggaraan
pemeriksaan atas penyelenggaraan pemerintahan
desa;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu
menetapkan Standar dan Prosedur Pemeriksaan atas
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa dengan
Keputusan Bupati;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950, tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur, sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1955;
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999, tentang
Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari
Kolusi, Korupsi dan Nepotisme;
3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999, tentang
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun
2001 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor
31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana
Korupsi;
4. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003, tentang
Keuangan Negara;
Perbendaharan Negara ;
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab
Keuangan Negara;
7. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
8. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang
Aparatur Sipil Negara;
9. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
kedua kalinya dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang
Sistem Pengendalian Intern Pemerintah;
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah
kedua kalinya dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2019;
2
14. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang
Perangkat Daerah;
Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/ Daerah
Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara atau
Pejabat Lain;
Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Kepada
Pejabat Pemerintahan;
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah;
Kecamatan;
19. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019, tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah ;
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,
sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun
2011;
21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 28 Tahun
2007, tentang Norma Pengawasan dan Kode Etik
Pejabat Pengawas Pemerintah;
tentang Pedoman Tata Cara Pengawasan Atas
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa;
23. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 19 Tahun 2009 tentang
Pedoman Kendali Mutu Audit Aparat Pengawasan
Intern Pemerintah;
24. Peraturan Menteri Pembangunan Daerah Tertinggal
Nomor 1 Tahun 2013 tentang Pedoman Pembangunan
Perdesaan Sehat di Daerah Tertinggal;
2014 tentang Pedoman teknis Peraturan Desa;
2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 65 Tahun 2017;
2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa;
28. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015
tentang Pedoman Kewenangan Berdasarkan Hak Asal
Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa;
tentang Pedoman Tata Tertib dan Mekanisme
Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa;
tentang Pendampingan Desa;
3
tentang Pendirian, Pengurusan dan Pengelolaan, dan
Pembubaran Badan Usaha Milik Desa;
2015 Tentang Pengangkatan Dan Pemberhentian
Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 66 Tahun
2017;
Tentang Pengelolaan Aset Desa;
tentang Penataan Desa;
tentang Penetapan Prioritas Penggunaan dana Desa
Tahun 2019;
tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
37. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 1
Tahun 2015 tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Lumajang Nomor 15 Tahun 2018;
Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Pemerintahan
Desa;
Tahun 2016 Tentang Pembentukan Dan Susunan
Perangkat Daerah;
40. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 11 Tahun 2007
tentang Pedoman Pengelolaan Tanah Kas Desa;
tentang Pedoman Pendirian dan Pengelolaan Badan
Usaha Milik Desa;
Tentang Pedoman Susunan Organisasi Dan Tata Kerja
Pemerintah Desa;
Tentang Perangkat Desa;
tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di
Desa;
tentang Pedoman Pengelolaan Alokasi Dana Desa;
tentang Badan Permusyawaratan Desa;
tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Di Desa;
tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Lumajang
Nomor 42 Tahun 2015 tentang Pengawasan Internal di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang;
4
tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak
Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa;
tentang Hari Kerja, Jam Kerja, Cuti, Pakaian Dinas
serta Atribut Kepala Desa dan Aparatur Pemerintah
Desa;
tentang Tata Cara Penganggaran Belanja Bantuan
Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah;
tentang Pengawasan Setoran Pajak Bumi dan
Bangunan Sektor Pedesaan dan Perkotaan Berbasis
Web;
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Desa dan Rencana
Kerja Pemerintah Desa;
Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Lumajang
Nomor 23 Tahun 2015 Tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 1
Tahun 2015 Tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa
Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Lumajang Nomor 15 Tahun 2018;
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa;
tentang Penghasilan tetap dan Tunjangan Lainnya Bagi
Kepala Desa dan Perangkat Desa;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Standar dan Prosedur Pemeriksaan Atas Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa, sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Dalam rangka Penyelenggaraan Pemeriksaan sebagaimana

dimaksud dalam diktum Kesatu, terhadap Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa dilakukan pemeriksaan oleh Inspektorat
Kabupaten Lumajang dengan jenis pemeriksaan :
a. Pemeriksaan Reguler/ Kinerja;
b. Pemeriksaan Dengan Tujuan Tertentu (PDTT).
5
KETIGA : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, Keputusan Bupati
Lumajang Nomor :188.45/411/427.12/2017 tentang Pedoman
Teknis Penyelenggaraan Pemeriksaan atas Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lumajang, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
PARAF KOORDINASI
Jabatan Paraf Tanggal Ditetapkan di Lumajang
pada tanggal 2 Agustus 2019
Pj.Sekda
Asisten BUPATI LUMAJANG,
Inspektur
ttd.
Kabag Hukum
H. THORIQUL HAQ, M.ML.
SALINAN: Keputusan ini disampaikan

Kepada Yth.
1. Inspektur Kabupaten Lumajang;
2. Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa;
3. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Daerah Kabupaten Lumajang.
6
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BUPATI LUMAJANG
NOMOR : 188.45/303/427.12/2019
TENTANG : STANDAR DAN PROSEDUR PEMERIKSAAN ATAS
PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
A. PENDAHULUAN
1. Latar belakang
Keputusan Bupati ini disusun dalam rangka mendorong
perwujudan penyelenggaraan Desa yang didasarkan pada asas
penyelenggaraan pemerintahan yang baik serta sejalan dengan asas
pengaturan Desa sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor
6 Tahun 2014 tentang Desa, antara lain kepastian hukum, tertib
penyelenggaraan pemerintahan, tertib kepentingan umum, keterbukaan,
profesionalitas, akuntabilitas, efektivitas dan efisiensi, kearifan lokal,
keberagaman serta partisipasi. Dalam melaksanakan pembangunan
Desa, diutamakan nilai kebersamaan, kekeluargaan, dan
kegotongroyongan guna mewujudkan perdamaian dan keadilan sosial.
Dimana hal-hal tersebut harus dijamin penyelenggaraannya dengan
pengawasan yang memadai, efektif dan berkualitas.
Keputusan Bupati ini menjadi pedoman bagi Inspektorat dan
Perangkat Daerah terkait, dan pemangku kepentingan lainnya dalam
melakukan pengawasan sehingga mampu mendorong pencapaian tujuan
penyelenggaraan Desa sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, yakni terwujudnya Desa yang maju,
mandiri, dan sejahtera tanpa harus kehilangan jati diri. Lebih lanjut
penyelenggaraan pengawasan sebagaimana dimaksud juga ditujukan
untuk menjamin/meningkatkan kinerja, kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan dan meningkatkan kualitas informasi atas
penyelenggaraan Pemerintahan Desa di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lumajang. Dengan pedoman penyelenggaraan pemeriksaan
ini, diharapkan dapat terwujud pengawasan yang berkualitas dan efektif.
Untuk menjamin efektivitas hasil pengawasan dan tindaklanjut
serta sebagai upaya preventif sekaligus represif tindakan penyimpangan
dalam penyelenggaraan pemerintahan desa, maka dalam Keputusan
Bupati ini diatur sanksi bagi pelaku diantaranya berpedoman pada
Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2016 Tentang Tata Cara
Pengenaan Sanksi Administratif Kepada Pejabat Pemerintahan. Dan
Keputusan Bupati ini dibuat untuk menggantikan Keputusan Bupati
Lumajang Nomor : 188.4/411/427.12/2017 tentang Pedoman Teknis
Penyelenggaraan Pemeriksaan Atas Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang perlu dilakukan
penyesuaian dengan ketentuan yang baru.
2. Ketentuan Umum
a) Standar pemeriksaan adalah kriteria atau ukuran mutu minimal
untuk melakukan kegiatan pemeriksaan yang wajib dipedomani oleh
Pemeriksa Aparat Pengawasan Intern Pemerintah (APIP).
b) Kode etik adalah pernyataan tentang prinsip moral dan nilai yang
digunakan oleh pemeriksa sebagai pedoman tingkah laku dalam
melaksanakan tugas pengawasan.
c) Pengawasan adalah seluruh proses kegiatan audit/pemeriksaan,
reviu, pemantauan, evaluasi, dan kegiatan pengawasan lainnya
terhadap penyelenggaraan pemerintahan desa;
d) Pemeriksaan adalah proses identifikasi masalah, analisis, dan
evaluasi bukti yang dilakukan secara independen, obyektif dan
profesional berdasarkan standar pemeriksaan, untuk menilai
7
kebenaran, kecermatan, kredibilitas, efektifitas, efisiensi, dan
keandalan informasi penyelenggaraan pemerintahan desa oleh auditi
dan melaporkannya kepada pihak-pihak terkait sesuai ketentuan.
e) Program Kerja Pengawasan Tahunan yang selanjutnya disingkat
dengan PKPT adalah program kerja yang berisi rencana
penyelenggaraan pengawasan dalam satu Tahun anggaran.
f) Pemeriksaan Reguler adalah Pemeriksaan yang dilakukan secara
berkala dan dapat direncanakan sebelumnya pada PKPT. Ruang
lingkup pemeriksaan reguler adalah seluruh aspek obyek pemeriksaan
dengan tujuan pemeriksaan secara umum;
g) Pemeriksaan Dengan Tujuan Tertentu adalah Pemeriksaan yang
dilakukan pada waktu-waktu tertentu dan terkadang tidak dapat
direncanakan sebelumnya pada PKPT. Ruang lingkup pemeriksaan
dengan tujuan tertentu adalah satu atau beberapa aspek obyek
pemeriksaan yang secara spesifik dilakukan pemeriksaan dengan
tujuan pemeriksaan secara khusus.
h) Hari adalah hari kerja.
B. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015;
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem
Pengendalian Intern Pemerintah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2016 Tentang Tata Cara
Pengenaan Sanksi Administratif Kepada Pejabat Pemerintahan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2016 Tentang Tata Cara
Tuntutan Ganti Kerugian Negara/ Daerah Terhadap Pegawai Negeri
Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2018 Tentang Perangkat
Daerah;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2018 tentang Kecamatan;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019, tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah ;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 Tentang Pembinaan
Dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
12. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 19 Tahun 2009 tentang Pedoman Kendali Mutu
Audit Aparat Pengawasan Intern Pemerintah;
13. Peraturan Menteri Pembangunan Daerah Tertinggal Nomor 1 Tahun
2013 tentang Pedoman Pembangunan Perdesaan Sehat di Daerah
Tertinggal;
14. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Kewenangan
Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa;
Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman tata Tertib dan
Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa;
8
Transmigrasi Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pendampingan Desa;
Transmigrasi Nomor 4 Tahun 2015 tentang Pendirian, Pengurusan
dan Pengelolaan, dan Pembubaran Badan Usaha Milik Desa;
Transmigrasi Nomor 5 Tahun 2015 tentang Penetapan Prioritas
Penggunaan dana Desa Tahun 2015;
19. Peraturan menteri dalam negeri Nomor Nomor 7 Tahun 2008 tentang
pedoman tata cara pengawasan atas penyelenggaraan pemerintahan
desa;
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2016 Tentang
Pengelolaan Aset Desa;
21. Peraturan menteri dalam negeri Nomor Nomor 1 Tahun 2017 tentang
penataan desa;
22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 28 Tahun 2007, tentang
Norma Pengawasan dan Kode Etik Pejabat Pengawas Pemerintah;
23. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah
kedua kalinya dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
Tahun 2011;
24. Peraturan menteri dalam negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa;
Pedoman teknis Peraturan Desa;
26. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 15 Tahun 2016
Tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah
Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015
Tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa
Tentang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa;
29. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 75 Tahun 2018 tentang
Penghasilan tetap dan Tunjangan Lainnya bagi Kepala Desa dan
Perangkat Desa;
30. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 45 Tahun 2019 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Lumajang Nomor 23 Tahun 2015
Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
Lumajang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Pedoman Pemilihan Kepala
Desa Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Lumajang Nomor 15 Tahun 2018
31. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 33 Tahun 2018 tentang Tata cara
penganggaran belanja bantuan keuangan khusus kepada pemerintah
desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
perubahan perbup Nomor 42 Tahun 2015 tentang Pengawasan
Internal di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang;
Pengelolaan Keuangan Desa;
34. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 59 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa;
35. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 40 Tahun 2018 tentang Petunjuk

teknis penyusunan rencana pembangunan jangka menengah desa
dan Rencana Kerja Pemerintah Desa;
9
Pengawasan Setoran pajak bumi dan bangunan sektor pedesaan dan
perkotaan berbasis web;
37. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 27 Tahun 2018 tentang Hari
kerja, jam kerja, cuti, pakaian dinas serta atribut Kepala Desa dan
Aparatur Pemerintah Desa;
38. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 25 Tahun 2018 tentang Daftar
kewenangan desa berdasarkan hak asal usul dan kewenangan lokal
berskala desa;
pengelolaan tanah kas desa;
40. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 42 Tahun 2017 tentang pedoman
penyusunan peraturan di desa;
Pengelolaan Alokasi Dana Desa;
42. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 66 Tahun
2017 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 82 Tahun 2015 Tentang Pengangkatan Dan Pemberhentian
Kepala Desa
43. Peraturan Menteri Dalam Negeri republik Indonesia Nomor 65 Tahun
2017 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa
44. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 31 Tahun 2017 tentang tentang
Badan Permusyawaratan Desa;
45. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 36 Tahun 2016 Tentang
Perangkat Desa;
Pendirian dan Pengelolaan Badan Usaha milik Desa;
tata cara pengadaan barang/jasa di Desa;
48. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 35 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa;
49. Kode Etik Auditor Intern Pemerintah Indonesia yang dikeluarkan
Asosiasi Auditor Intern Pemerintah Indonesia;
50. Standar Auditor Intern Pemerintah Indonesia yang
dikeluarkanAsosiasi Auditor Intern Pemerintah Indonesia;
51. Pedoman Telaah Sejawat Auditor Intern Pemerintah Indonesia yang
dikeluarkan Asosiasi Auditor Intern Pemerintah Indonesia.
C. PEMERIKSAAN REGULER
1. Standar Pemeriksaan, Kode Etik, Prosedur dan Standar Kendali Mutu
Pemeriksaan Reguler :
a. Standar Pemeriksaan, Kode Etik, Prosedur dan Standar Kendali Mutu
pada dasarnya menggunakan ketentuan yang berlaku dalam
pemeriksaan reguler Inspektorat kepada Perangkat Daerah/ Obyek
pemeriksaan yang disesuaikan dengan kondisi penyelenggaraan
pemerintahan desa, kecuali ditentukan lain dalam ketentuan ini
ataupun ketentuan khusus lainnya sejak perencanaan sampai dengan
tindaklanjut;
b. Dalam penyelenggaraan pemeriksaan reguler dilengkapi dengan
penandatanganan Pakta Integritas antara Pemeriksa dan Pihak yang
diperiksa;
c. Penyelenggaraan pemeriksaan reguler dilaksanakan kepada Seluruh
Pemerintahan Desa, namun tetap memperhatikan kemampuan
sumberdaya dan skala prioritas Inspektorat sehingga tetap dapat
berkualitas dan efektif.
2. Aspek/ Ruang Lingkup
10
Ruang lingkup/ aspek pemeriksaan ditentukan berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan diantaranya Kebijakan, keuangan,
kelembagaan, kepegawaian/perangkat desa, penyelenggaraan urusan,
kekayaan/barang desa dan atau aspek lainya.
3. Waktu Pemeriksaan
Pemerintahan Desa dapat dilakukan pemeriksaan sesuai PKPT yang
dialokasikan sepanjang Tahun dapat secara sendiri-sendiri atau
terintegrasi dengan obyek lain, namun diupayakan sebelum penetapan
Perdes Pertanggungjawaban APBDes.
4. Pemeriksaan dapat dilakukan lebih dari satu kali dengan lingkup yang
berbeda misalnya pemeriksaan reguler administrasi dan pemeriksaan
reguler khusus fisik/konstruksi atau lainnya.
5. Pemeriksaan dapat menggunakan teknis sampling berdasarkan
pertimbangan profesional Pemeriksa;
6. Laporan Hasil Pemeriksaan
a. LHP disampaikan kepada Bupati, dan dengan persetujuan Bupati
dapat disampaikan kepada Kepala Desa, Camat, BPD dan pihak
lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. Simpulan hasil pemeriksaan diberikan terhadap seluruh aspek yang
diperiksa.
c. Format Laporan hasil pemeriksaan disajikan pada lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini;
d. LHP dapat dilampiri dengan laporan kekayaan desa/ laporan
pertanggungjawaban audited.
D. PEMERIKSAAN DENGAN TUJUAN TERTENTU (PDTT)

1) Standar Pemeriksaan, Kode Etik, Prosedur dan Standar Kendali Mutu
PDTT :
a. Standar Pemeriksaan, Kode Etik, Prosedur dan Standar Kendali Mutu
pada dasarnya menggunakan ketentuan yang berlaku dalam
pemeriksaan dengan tujuan tertentu Inspektorat kepada Perangkat
Daerah/ Obyek pemeriksaan yang disesuaikan dengan kondisi
penyelenggaraan pemerintahan desa, kecuali ditentukan lain dalam
ketentuan ini ataupun ketentuan khusus lainnya sejak perencanaan
sampai dengan tindak lanjut;
b. Dalam penyelenggaraan pemeriksaan dengan tujuan tertentu
dilengkapi dengan penandatanganan Pakta Integritas antara
Pemeriksa dan Pihak yang diperiksa;
c. Pemeriksaan dengan tujuan tertentu diantaranya dapat didasarkan
atas kewenangan, perintah sesuai peraturan perundang-undangan,
pengaduan, risiko, ataupun permintaan obyek pemeriksaan, dimana
penyelenggaraannya mempertimbangkan ketersediaan sumberdaya
pada Inspektorat. Sedangkan untuk PDTT terkait kasus/ pelanggaran
yang mengakibatkan kerugiandan atau dampak besar/ berisiko tinggi
termasuk pemeriksaan akhir masa jabatan kepala desa, maka
penyelenggaraannya diutamakan.
2) Jenis Pemeriksaan dengan tujuan tertentu Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa
a) PDTT Investigatif;
b) PDTT Kinerja;
c) PDTT Keuangan;
d) PDTT Kepatuhan;
e) PDTT Akhir Masa Jabatan Kepala Desa;
f) PDTT lainnya.
11
3) Waktu Pemeriksaan
Pemeriksaan dengan tujuan tertentu dilakukan sesuai PKPT untuk
pemeriksaan yang sudah dapat direncanakan sebelumnya, dan untuk
PDTT yang tidak dapat ditentukan maka dilakukan secara insidentil
termasuk pemeriksaan investigatif untuk penegakan hukum dapat
dilakukan sesuai standar dan kode etik yang berlaku pada APIP. Khusus
untuk PDTT akhir jabatan Kepala Desa, pemeriksaan dilaksanakan pada
saat periode berakhirnya masa jabatan kepala desa dan atau dapat
diselenggarakan sejak laporan akhir masa jabatan kepala desa
disampaikan kepada Bupati dan atau sebelum proses pemilihan kepala
desa dimulai. Kecuali terdapat hal/ pertimbangan lain yang dapat
dipertanggungjawabkan maka dapat diselenggarakan pada waktu
lainnya.
4) Proses Pemeriksaan
Pada dasarnya proses pemeriksaan PDTT terhadap pemerintahan desa
sama dengan PDTT Inspektorat pada umumnya. Khusus PDTT akhir
masa jabatan kepada desa terdapat hal-hal sebagai berikut yang harus
diperhatikan :
a. Telah ada pemberitahuan BPD kepada Kepala Desa tentang akhir
masa jabatan yang disampaikan 6 (enam) bulan sebelum berakhir
masa jabatan dan tembusannya disampaikan kepada Bupati melalui
Camat;
b. Telah ada laporan akhir masa jabatan Kepala Desa kepada Bupati
disampaikan dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah
pemberitahuan akhir masa jabatan yang disusun sesuai Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 46 Tahun 2016 Tentang Laporan
Kepala Desa atau ketentuan lainnya yang berlaku, dimana :
1) Laporan penyelenggaraan pemerintahan Desa akhir masa jabatan
disampaikan oleh Kepala Desa kepada Bupati/Walikota melalui
camat secara tertulis paling lambat 5 (lima) bulan sebelum akhir
masa jabatan;
2) Laporan penyelenggaraan pemerintahan Desa akhir masa jabatan
memuat materi:
(a) Laporan penyelenggaraan pemerintahan Desa selama masa
jabatan
Dimana Muatan materi Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa Akhir Tahun Anggaran setidaknya terdiri
dari:
(1) Pendahuluan;
(2) Program Kerja penyelenggaraan Pemerintahan Desa;
(3) Program Kerja Pelaksanaan Pembangunan;
(4) Program Kerja Pembinaan Kemasyarakatan;
(5) Program Kerja Pemberdayaan Masyarakat;
(6) Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa;
(7) Keberhasilan yang dicapai, Permasalahan yang dihadapi dan
Upaya yang ditempuh; dan
(8) Penutup.
(b) Rencana kegiatan dalam masa kurun waktu 5 (lima) bulan sisa
masa jabatan. Dimana rencana kegiatan 5 (lima) bulan
dijadikan dasar penyusunan memori serah terima jabatan dan
pengawasan.
c. Laporan pertanggungjawaban realisasi APB Desa setiap Tahun secara

informatif sampai dengan periode akhir masa jabatan yang diperiksa,
12
terlebih dahulu telah disusun sebagaimana dimaksud ketentuan
huruf b angka 2) huruf (a) angka (6) diatas dan merupakan lampiran
Laporan penyelenggaraan pemerintahan Desa selama masa jabatan.
Laporan pertanggungjawaban realisasi APB Desa dilampiri dengan :
1. Laporan keuangan, terdiri atas:
a) Laporan realisasi APB Desa; dan
b) Catatan atas laporan keuangan yang dilampiri Rincian Aset
Tetap Desa lampiran lainnya.
2. Laporan realisasi kegiatan; dan
3. Daftar program sektoral, program daerah dan program lainnya yang
masuk ke Desa.
Atau dokumen dengan nama lainnya secara informatif sebelum
terbitnya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa dan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 1 Tahun 2016 Tentang Pengelolaan Aset Desa atau
perkembangan ketentuan lainnya.
d. Kepala Desa yang berakhir masa jabatannya menandatangani
pernyataan tanggung jawab sebelum dilakukan pemeriksaan atas
seluruh pendapatan dan belanja selama menjabat, format pernyataan
menjadi satu kesatuan dalam keputusan ini;
e. Kepala Desa yang berakhir jabatannya menandatangani Pernyataan
terkait hasil pemeriksaan sementara (apabila diperlukan), serta
memberikan tanggapan atas hasil pemeriksaan sementara (P2HP),
format pernyataan menjadi satu kesatuan dalam keputusan ini.
Apabila Kepala Desa tidak bersedia menandatangani hasil
pemeriksaan sementara tanpa sebab yang jelas berdasar ketentuan,
hal tersebut tidak menghalangi pemeriksa mencantumkan dalam LHP
sepanjang dilengkapi dengan bukti yang memadai sesuai ketentuan;
f. Untuk meminimalisir terjadinya pelanggaran/ penyimpangan
terhadap keuangan, barang/aset/kekayaan desa, dan atau
masyarakat setelah dilakukan pemeriksaan oleh pejabat kepala desa
yang berakhir masa jabatannya. Kepala desa yang baru dan atau
Perangkat Desa wajib melakukan pemeriksaan fisik atas keuangan
dan aset/ kekayaan desa serta melaporkan hasilnya kepada Bupati
melalui Camat dengan tembusan Inspektorat dan Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa untuk bahan pengawasan;
g. Kepala Desa yang telah berakhir masa jabatannya, Penjabat kepala
desa/pejabat kepala desa sementara dilakukan pemeriksaan sesuai
dengan periode yang menjadi tanggungjawabnya dan dapat diberikan
Surat Keterangan Bebas dari Kewajiban Tindaklanjut
Pertanggungjawaban Keuangan dan Aset/Barang/Kekayaan Desa
apabila diperlukan jika hendak mencalonkan diri sebagai kepala desa.
Begitu pula untuk Perangkat Desa yang hendak mencalonkan diri
dapat terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan untuk diterbitkan Surat
Keterangan Bebas dari Kewajiban Tindaklanjut Pertanggungjawaban
Keuangan dan Aset/Barang/Kekayaan Desa berdasarkan permintaan
kades;
h. Untuk mantan Kepala Desa pada periode-periode sebelumnya yang

mencalonkan diri kembali menjadi kepala desa namun belum pernah
mendapatkan Surat Keterangan Bebas dari Kewajiban Tindaklanjut
Pertanggungjawaban Keuangan dan Aset/Barang/Kekayaan Desa,
maka tetap dilakukan pemeriksaan dan atau diberikan Surat
Keuangan dan Kekayaan Desa setelah dilakukan
13
konfirmasi/permintaan keterangan tentang tanggungjawab yang
bersangkutan Terhadap pemerintahan desa. Jika Desa tempat mantan
kepala desa berada di luar Kabupaten Lumajang, maka Surat
Keuangan dan Kekayaan Desa diterbitkan oleh Inspektorat daerah
pada Pemerintah Daerah tempat mantan Kepala desa pernah
menjabat.
Pemeriksaan akhir masa jabatan Kepala Desa diutamakan/

diprioritaskan kepada aspek pengelolaan keuangan dan
barang/aset/kekayaan desa walaupun aspek lainnya tetap dapat
dilakukan pemeriksaan sesuai kebutuhan. Contoh dokumen dan hal
yang mungkin dibutuhkan pemeriksa dalam proses pemeriksaan akhir
masa jabatan Kepala Desa:
a. Dokumen yang mungkin dibutuhkan untuk pemeriksaan akhir masa
jabatan Kepala Desa :
1. SK Pengangkatan Kepala Desa dan profil Kepala Desa;
2. SK Badan Permusyawaratan Desa;
3. Surat pemberitahuan BPD kepada Kepala Desa tentang akhir masa
jabatan;
4. Laporan penyelenggaraan pemerintahan desa akhir masa jabatan,
Tahunan dan laporan kinerja lainnya selama menjabat;
5. Laporan pertanggungjawaban realisasi APB Desa yang dilampiri
laporan keuangan (nama lainnya) dan dokumen lainnya setiap
Tahun selama menjabat;
6. Laporan keuangan (nama lainnya) sampai dengan periode
pemeriksaan;
7. Rencana kegiatan dalam masa kurun waktu 5 (lima) bulan sisa
masa jabatan;
8. Pernyataan tanggungjawab atas nilai pendapatan dan belanja
selama menjabat/ mejadi tanggungjawabnya;
9. Dokumen lain :
a) RPJMDes;
b) RKPDes selama menjabat;
c) APBDes selama menjabat;
d) Daftar dan atau rincian Aset/Barang/ Kekayaan Desa yang
berada dibawah penguasaan kepala desa termasuk Tanah Kas
Desa;
e) Buku Inventaris Barang/ Kekayaan Desa;
f) Register Perdes, Keputusan Kepala Desa dan atau kebijakan
yang diterbitkan selama menjabat;
g) Daftar realisasi pembangunan fisik/ insfrastruktur selama
menjabat;
h) Laporan Pengelolaan ADD dan BKK termasuk Daftar program
sektoral, program daerah dan program lainnya yang masuk ke
Desa;
i) Laporan Peyelenggaraan program dan kegiatan;
j) Capaian tindaklanjut hasil pengawasan/ pemeriksaan
Inspektorat;
k) Rencana, Laporan dan dokumen lainnya sesuai kebutuhan.
b. Contoh asersi/ risiko yang dapat direncanakan pemeriksa pada

program kerja pemeriksaan (PKP) :
1) Risiko Keuangan Desa
14
(a) Risiko adanya keuangan Pajak/ PBB dan atau program lainnya
yang dibawa Kepala Desa yang berakhir masa jabatannya/pihak
lain yang menjadi tanggungjawab kepala desa;
(b) Risiko adanya keuangan masyarakat yang dibawa Kepala Desa
/pihak lain yang menjadi tanggungjawab Kepala Desa terkait
pelayanan dan atau bantuan yang diberikan pemerintah desa;
(c) Risiko terdapat pungli pada desa;
(d) Risiko adanya pendapatan desa yang dilakukan penyimpangan
oleh Kepala Desa/pihak lain yang menjadi tanggung jawab
kepala desa termasuk risiko pendapatan hibah/reward PBB;
(e) Risiko adanya pendapatan tidak didukung dengan bukti yang
lengkap dan sah dan atau tidak akurat;
(f) Risiko adanya belanja yang belum dipertanggungjawabkan
sesuai ketentuan dan atau keuangan dibawa kepala desa/pihak
(g) Risiko adanya belanja fiktif/ tidak direalisasikan/tidak wajar
sedangkan keuangan dibawa kepala desa/pihak lain yang
menjadi tanggungjawab kepala desa;
(h) Risiko adanya kekurangan volume pekerjaan dan atau mark-up
harga;
(i) Risiko adanya utang desa yang telah dibayar sedangkan
keuangan belum dibayarkan namun dibawa kepala desa/pihak
(j) Risiko belanja mendahului anggaran/ realisasi belanja sesuai
tanggal pertanggungjawaban;
(k) Risiko adanya piutang desa yang telah ditagih sedangkan
keuangan tidak masuk rekening kas desa namun dibawa kepala
desa/pihak lain yang menjadi tanggungjawab kepala desa;
(l) Risiko adanya realisasi belanja yang tidak sesuai tugas, fungsi
ataupun kewenangan desa termasuk adanya
belanja/pengeluaran uang yang tidak sesuai ketentuan;
(m) Risiko adanya pencantuman nilai yang tidak akurat atau hal
lainnya yang mengakibatkan kerugian keuangan desa;
(n) Risiko adanya Penyertaan modal kepada BUMDes/ pihak
lainnya yang tidak sesuai ketentuan dan atau yang
mengakibatkan kerugian keuangan desa;
(o) Risiko lainnya.
2) Risiko Aset Desa

a) Risiko adanya kehilangan aset/kekayaan/barang desa yang
menjadi tanggungjawab Kepala desa/ pihak lain yang menjadi
tanggungjawab kepala desa;
b) Risiko adanya tanah kas desa masih berada di penguasaan
kepala desa melebihi masa jabatannya;
c) Risiko adanya aset/kekayaan desa/ barang desa yang berada di
Kepala desa/ pihak lain yang menjadi tanggungjawab kepala
desa belum diserahkan kepada Desa;
d) Risiko lemahnya pengendalian dan pengamanan aset yang
mendesak setelah periode pemeriksaan;
e) Risiko terdapat penjualan/pemindahtangan
aset/barang/kekayaan desa yang tidak sesuai ketentuan dan
menjadi tanggungjawab Kepala desa/ pihak lain yang menjadi
f) Risiko terdapat tukar guling aset/barang/kekayaaan desa yang
tidak sesuai ketentuan dan menjadi tanggungjawab Kepala
desa/ pihak lain yang menjadi tanggungjawab kepala desa;
15
g) Risiko terdapat pengadan barang/jasa yang tidak sesuai
ketentuan dan berpotensi mengakibatkan kerugian
desa/Negara yang merupakan tanggungjawab Kepala desa/
pihak lain yang menjadi tanggungjawab kepala desa;
h) Risiko adanya hibah kepada desa yang tidak masuk
aset/barang/kekayaan desa sesuai ketentuan yang mrupakan
tanggungjawab Kepala desa/ pihak lain yang menjadi
i) Risiko adanya aset/kekayaan/ barang desa yang digadaikan
atau dijadikan jaminan untuk mendapatkan pinjaman dan
merupakan tanggungjawab Kepala desa/ pihak lain yang
j) Risiko adanya hasil kerjasama desa yang bernilai material tidak
masuk desa aset/barang/kekayaan desa dan merupakan
tanggungjawab Kepala desa/ pihak lain yang menjadi
k) Risiko adanya Aset/ barang/ kekayaan desa tanpa bukti
kepemilikan atau laporan/catatan tidak akurat yang dapat
mengakibatkan kerugian desa/Negara;
l) Risiko adanya aset/kekayaan desa/Barang desa rusak yang
disebabkan kelalaian/penyimpangan oleh Kepala desa/ pihak
m) Risiko adanya Pemanfaatan barang/aset/kekayaan desa tidak
sesuai ketentuan oleh sebab Kepala desa/ pihak lain yang
n) Risiko adanya adanya penghapusan tidak sesuai sesuai
ketentuan yang berpotensi merugikan desa yang menjadi
o) Risiko adanya penyimpangan atas kekayaan desa yang
dipisahkan pada BUMDes/ pihak lainnya desa yang menjadi
p) Risiko lainnya.
3) Risiko Perangkat/Kelembagaan Desa

a) Risiko terdapat BPD yang tidak menjalankan fungsinya yang
berdampak buruk pada penyelengaraan pemerintahan desa dan
atau kerugian desa;
b) Risiko pengangkatan perangkat/ staf desa tidak sesuai/ tidak
punya dasar yang menjadi tanggungjawab kepala desa;
c) Risiko terdapat pengangkatan staf/ personil/ pejabat/ tim yang
melebihi kebutuhan dan berpotensi mengakibatkan
pelanggaran yang dilakukan/ menjadi tanggungjawab kepala
desa;
d) Risiko terdapat pejabat/ personil yang tidak menjalankan fungsi
sesuai ketentuan dan atau personil yang tidak mejalankan
fungsi namun tidak diberikan sanksi yang berdampak buruk
yang dilakukan/ menjadi tanggungjawab kepala desa;
e) Risiko terdapat kelembagaan yang tidak dibentuk dan atau tidak
difungsikan (misal BUMDes, Tim, dst) yang berdampak pada
kinerja/pelayanan atau dampak buruk lainnya;
f) Risiko terdapat Pemberhentian perangkat/personil/tim yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang dapat berdampak pada
kinerja/pelayanan, kerugian atau dampak buruk lainnya;
g) Risiko terdapat perangkat/personil/tim yang seharusnya
diberikan sanksi/ diberhentikan / pensiun namun tetap
dipekerjakan tidak sesuai dengan ketentuan yang dapat
16
berdampak pada kinerja/pelayanan, kerugian atau dampak
buruk lainnya;
h) Risiko Terdapat pengisian perangkat/staf desa yang kosong
namun tidak sesuai ketentuan dan berpotensi membuat
kegaduhan di masyarakat yang dilakukan/ menjadi
i) Risiko terdapat mutasi/rotasi yang dilakukan tidak sesuai
ketentuan dan berdampak buruk yang menjadi tanggungjawab
kepala desa;
j) Risiko terdapat perangkat desa yang tidak punya Nomor register
perangkat desa (NRP desa) namun dilakukan pembayaran;
perangkat/personil/tim;
k) Terdapat Pengerahan/pengarahan/pengkoordinasian
perangkat untuk kepentingan pribadi/kelompok yang tidak
sesuai ketentuan;
l) Risiko lainnya.
4) Kebijakan/penyelenggaran tugas, fungsi dan atau urusan desa

a) Risiko terdapat kebijakan yang belum disusun sesuai
ketentuan;
b) Risiko terdapat kebijakan yang disusun tidak sesuai ketentuan
baik prosedur maupun substansi;
c) Risiko terdapat Kebijakan menguntungkan pihak tertentu yang
tidak sesuai ketentuan tetap dilaksanakan;
d) Risiko terdapat kewenangan/tugas/fungsi yang mendesak
namun tidak dilaksanakan;
e) Risiko terdapat kebijakan yang dapat mengakibatkan kerugian
desa/negara;
f) Risiko tersendatnya pelayanan kedepan;
g) Risiko terdapat penyimpangan dalam rentang setelah diperiksa
dan tidak direncanakan secara memadai dan atau
penyelenggaraan akhir masa jabatan kepala desa kurang
memadai;
h) Terdapat risiko persyaratan tertentu atau program tertentu
tidak terselengara secara efektif misal PKT, dst
i) Risiko lainnya
5) Laporan Hasil Pemeriksaan

a) LHP PDTT disampaikan kepada Bupati, dan dengan persetujuan
Bupati dapat disampaikan kepada Kepala Desa, Camat, BPD,
dan atau pihak lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
b) Simpulan hasil pemeriksaan diberikan terhadap seluruh aspek
yang diperiksa sesuai ruang lingkup;
c) Format Laporan hasil pemeriksaan disajikan pada lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan
ini;
d) LHP dilampiri dengan Laporan pertanggungjawaban realisasi
APB Desa/ laporan keuangan audited jika memungkinkan.
E. TINDAKLANJUT
1. Hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Inspektorat wajib ditindaklanjuti oleh
Penyelenggara Pemerintahan Desa sesuai ketentuan dan dapat
difasilitasi/ dikoordinasikan oleh Camat;
17
2. Tindaklanjut dan atau Pemutakhiran Hasil Pengawasan Pemerintahan
Desa diselenggarakan Inspektorat paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1
(satu) Tahun;
3. Penyelenggara Pemerintahan Desa yang tidak menindaklanjuti dan atau
capaian tindaklanjutnya paling rendah diantara desa yang lainnya, dapat
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Terkait adanya temuan kerugian keuangan dan atau
aset/barang/kekayaan desa/ masyarakat, apabila pejabat/ personil yang
diduga bersedia bertanggungjawab, mengakui dan bersedia
menandatangani Surat Keterangan Tanggungjawab Mutlak (SKTJM)
setelah dilakukan penilaian dan atau pembobotan oleh tim pemeriksa
(cara damai), maka pemeriksa dapat meminta jaminan dari personil yang
bertanggungjawab tersebut. Sedangkan apabila personil yang diduga
tersebut tidak bersedia bertanggungjawab, maka dapat dilimpahkan ke
majelis pertimbangan TP/TGR Pemerintah Daerah. Lebih lanjut, terkait
adanya kerugian masyarakat akibat pelanggaran yang dilakukan personil
dan nyata-nyata terkait dengan tugasnya dalam penyelenggaraan
pemerintahan desa, Pemerintah Daerah dapat melakukan fasilitasi
penyelesaian, dan atau meminta pihak desa mengganti kerugian
masyarakat dimaksud lalu menagihnya/ membebankannya kepada
personil yang bertanggungjawab sesuai ketentuan;
5. Surat Keterangan Tanggungjawab Mutlak (SKTJM) dapat digunakan
sebagai bukti pengakuan piutang pada Laporan Kekayaan Desa,
sedangkan Bukti Pelunasan dapat digunakan sebagai bukti
pengurangan/pelunasan piutang. Lebih lanjut, jaminan atas
ditandatanganinya SKTJM (apabila ada) disimpan oleh Pemerintahan
Desa, Bagian Pemerintahan Desa dan atau Inspektorat, untuk nantinya
diserahkan kembali setelah dilakukan pelunasan;
6. Apabila seluruh rekomendasi material telah ditindaklanjuti khususnya
yang terkait keuangan dan kekayaan desa, maka dapat diberikan Surat
Keuangan dan Aset/barang/Kekayaan desa kepada Kepala Desa/mantan
kepala desa yang telah berakhir masa jabatannya dan hendak
mendaftarkan diri kembali sebagai Calon Kepala Desa. Surat Keterangan
Bebas dari Kewajiban Tindaklanjut Pertanggungjawaban Keuangan dan
Aset/barang/Kekayaan desa kepada Kepala Desa sebagaimana
dimaksud, merupakan Bukti bahwa kepala desa/mantan kepala desa
telah bebas dari tanggungan administrasi
keuangan/barang/aset/kekayaan desa selama masa jabatannya dan
menyelesaikan pertanggungjawaban yang berkaitan dengan administrasi
keuangan barang/aset/kekayaan desa selama masa jabatannya sebagai
persyaratan untuk mencalonkan diri sebagai Kepala Desa selain sisa
pertanggungjawaban atas masa jabatan jika ada. Pemberian surat
keterangan juga dapat dipertimbangkan dengan terselesaikan atau
tidaknya tugas/ kewajiban Kepala Desa yang ditugaskan sesuai
ketentuan berdasarkan pertimbangan Kepala Daerah;
7. Untuk Kepala Desa yang akan dan telah berakhir masa jabatan walaupun
tidak berkesempatan dan atau berkeinginan mencalonkan diri kembali
sebagai Kepala desa tetap dilakukan pemeriksaan dan wajib
menindaklanjuti sesuai ketentuan sampai Bebas dari Kewajiban
Tindaklanjut Pertanggungjawaban Keuangan dan Aset/barang/Kekayaan
desa;
8. Apabila Pejabat/Personil yang bertanggungjawab tidak beritikad baik
mengembalikan kerugian Desa/Daerah/Negara/Masyarakat yang
18
diakibatkanya, maka Bupati dapat melimpahkannya ke aparat penegak
hukum sesuai ketentuan.
F. SANKSI
Terkait penyelenggaraan pengawasan atas penyelenggaraan
pemerintahan desa sehingga efektif dan memberikan efek jera, ditetapkan
sanksi baik sanksi disiplin, etik ataupun administratif sesuai peraturan
perundang-undangan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pelanggaran atas ketentuan peraturan perundang-undangan terkait
penyelenggaraan pemerintahan desa diberikan sanksi berupa teguran
lisan/ tertulis, pemberhentian sementara, dan atau pemberhentian tetap
ataupun sanksi lainnya sesuai ketentuan kepada Kepala Desa, Perangkat
Desa, dan atau Pejabat/Personil terkait penyelenggaraan pemerintahan
sebagai pelaku;
2. Penjatuhan Sanksi dapat diberikan oleh Bupati dan atau Camat kepada
Kepala Desa/Pejabat pemerintahan desa lainnya sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan, sedangkan Penjatuhan Sanksi kepada
Perangkat Desa diberikan oleh Kepala Desa sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan dan melaporkan pelaksanaannya kepada Bupati
melalui Camat kecuali ditentukan lain menurut peraturan perundang-
undangan;
3. Penjatuhan sanksi didahului dengan pemeriksaan oleh pejabat
berwenang dan atau tim pemeriksa Inspektorat Kabupaten Lumajang
melalui pemeriksaan reguler dan atau pemeriksaan dengan tujuan
tertentu, kecuali sanksi berupa teguran lisan/tertulis Pertama pada
seorang yang patut diduga melakukan pelanggaran/pelaku pada satu
Tahun tertentu dapat dilakukan tanpa pemeriksaan. Sedangkan untuk
Perangkat desa yang berstatus PNS dapat dilakukan penjatuhan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku pada PNS/ASN. Lebih lanjut dalam hal
terjadi pelanggaran terhadap ketentuan jam kerja oleh Kepala Desa dan
Perangkat Desa, maka sanksinya dapat dipersamakan dengan PNS/ASN
apabila tidak terdapat ketentuan yang mengatur secara khusus;
4. Untuk menjamin kesesuaian ketentuan, Camat mengoordinasikan
sebelum memberikan persetujuan/rekomendasi atas sanksi
pemberhentian tetap kepada Inspektorat Kabupaten Lumajang, dan atau
jika Inspektur tidak memberikan respons dalam waktu 7 (tujuh) hari
kerja, maka Inspektur Daerah dianggap telah menyetujui;
5. Sanksi administratif yang dijatuhkan kepada pelaku pelanggaran tidak
menghilangkan kerugian desa/ daerah/ negara/masyarakat yang
ditimbulkan sehingga harus tetap dilakukan pengembalian sesuai
ketentuan;
6. Penjatuhan sanksi berupa teguran lisan tetap dibuat secara tertulis, dan
teguran lisan/ tertulis secara umum masing-masing diberikan dengan
jarak/ tenggang waktu 1 (satu) bulan, kecuali untuk sanksi atas
pelanggaran tidak masuk kerja tanpa alasan yang sah dan atau tidak
menaati jam kerja, maupun sanksi yang tenggang waktunya ditentukan
lain menurut peraturan perundang-undangan. Lebih lanjut, untuk
meningkatkan efektivitas pemberian sanksi berupa teguran lisan/
tertulis, maka sanksi tersebut hendaknya diberikan pada kesempatan
pertama telah dapat dijatuhkan sanksi kepada pelaku menurut peraturan
perundang-undangan;
7. Sanksi Pemberhentian sementara kepada Kepala Desa/ Perangkat Desa
dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :
19
a) Pemberhentian sementara dilakukan selama 1 (satu) bulan atau
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
b) Pejabat/ Personil yang diberhentikan sementara maka dibebas
tugaskan sementara dari jabatan dan kewenangannya, serta hanya
diperkenankan mendapatkan hak penghasilan tetap 50 % (lima puluh
persen) dari penghasilan tetap dan tidak berhak menerima tambahan
penghasilan tetap lainnya kecuali ditentukan lain oleh peraturan
perundangan;
c) Apabila pejabat yang diberhentikan sementara sampai dengan akhir
masa pemberhentian sementara tidak diangkat kembali oleh pejabat
berwenang, maka secara otomatis sanksi atas pejabat tersebut telah
berakhir dengan sendirinya dan dapat menjalankan tugas kembali
serta dikembalikan hak-haknya sesuai ketentuan;
8. Sanksi berupa Teguran Lisan dan atau teguran tertulis diberikan kepada:
a. Kepala Desa yang terbukti :
1) Tidak melaksanakan kewajiban dan atau melanggar larangan
sesuai ketentuan;
2) Tidak masuk kerja tanpa alasan yang sah dengan akumulasi
selama 7 (tujuh) hari s.d 30 hari baik berturut-turut ataupun tidak
dalam satu Tahun (1 hari disetarakan dengan 7 jam);
3) Tidak memberikan sanksi kepada Perangkat Desa yang seharusnya
dijatuhi sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4) Tidak kooperatif dalam aktivitas pengawasan/ pemeriksaan dan
atau tidak menindaklanjuti rekomendasi hasil pemeriksaan sesuai
ketentuan;
5) Melalaikan tugasnya sehingga merugikan Negara/ Daerah/ Desa/
Masyarakat Desa;
6) Melakukan penyimpangan keuangan dan atau kekayaan desa;
7) Melakukan pelanggaran terhadap ketentuan penyelenggaraan
pemerintahan desa dengan dampak ringan;
8) Berdasarkan sebab lainnya menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan.
b. Perangkat Desa yang terbukti :

1) Tidak melaksanakan kewajiban dan atau melanggar larangan
sesuai ketentuan;
2) Tidak masuk kerja tanpa alasan yang sah dengan akumulasi
selama 7 (tujuh) hari s.d 30 hari baik berturut-turut ataupun tidak
dalam satu Tahun (1 hari disetarakan dengan 7 jam);
3) Tidak kooperatif dalam aktivitas pengawasan/ pemeriksaan;
4) Melalaikan tugasnya sehingga merugikan Negara/ Daerah/ Desa /
Masyarakat Desa;
5) Melakukan penyimpangan keuangan dan kekayaan desa;
6) Melakukan pelanggaran terhadap ketentuan penyelenggaraan
pemerintahan desa dengan dampak ringan;
7) Teguran tertulis diberikan kepada perangkat desa yang diduga
melanggar larangan dan telah diberikan teguran lisan sebanyak 3
(tiga) kali;
8) Berdasarkan sebab lainnya menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan.
c. Pejabat terkait penyelenggaraan pemerintahan desa selain Kepala
Desa/Perangkat Desa yang melakukan pelanggaran terhadap
ketentuan penyelenggaraan pemerintahan desa.
20
Teguran lisan dapat diberikan sebanyak 3 (tiga) kali melalui surat
panggilan kepada kepala desa/perangkat desa yang diduga melanggar
larangan, hasil setiap pemanggilan dituangkan dalam berita acara dan
rentang waktu panggilan paling lama 3 (tiga) hari. Sedangkan teguran
tertulis dapat dilakukan sebanyak 3 (tiga) kali dengan rentang waktu tiap-
tiap teguran tertulis adalah 7 (tujuh) hari kerja untuk kemudian jika tidak
dilaksanakan/ tidak terdapat perbaikan maka dapat dilanjutkan dengan
pemberian pemberhentian sementara.
9. Sanksi berupa Pemberhentian Sementara dapat diberikan kepada Kepala

Desa/ Perangkat Desa yang terbukti :
a) Menjalani proses hukum (ditetapkan sebagai tersangka dan ditahan
dan atau ditetapkan sebagai terdakwa) sebelum mendapatkan
keputusan yang berkekuatan hukum tetap sesuai ketentuan
perundang-undangan ;
b) Melanggar larangan sebagai perangkat desa yang diatur sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
c) Mengulangi pelanggaran yang sifatnya sama dimana pernah diberikan
teguran minimal 1 (satu) kali dalam satu Tahun yang sama, kecuali
pelanggaran berupa tidak masuk kerja tanpa alasan yang sah;
d) Telah diberikan teguran baik lisan maupun tertulis sebanyak 2 (dua)
kali namun tetap tidak mengindahkan setelah 7 (tujuh hari) sejak
teguran II diberikan, kecuali pelanggaran berupa tidak masuk kerja
tanpa alasan yang sah;
e) Melakukan pelanggaran yang sifatnya berbeda dimana sebelumnya
telah diberikan teguran untuk 3 (tiga) jenis pelanggaran yang berbeda
dalam Tahunyang sama;
f) Mengulangi pelanggaran tidak masuk kerja tanpa alasan yang sah
dimana pernah diberikan teguran minimal 2 (dua) kali, walaupun
belum mencapai akumulasi 21 hari (1 hari disetarakan dengan 7 jam
masuk kerja) dalam Tahun yang sama;
g) Tidak masuk kerja tanpa alasan yang sah dengan akumulasi selama
31 s.d 59 hari baik berturut-turut ataupun tidak dan terjadi pada
Tahun yang sama (1 hari disetarakan dengan 7 jam masuk kerja);
h) Dengan sengaja melakukan pembiaran dan atau tidak melakukan
pembinaan secara memadai kepada perangkat desa (bawahannya)
sehingga mengakibatkan perangkat desa dimaksud diberhentikan
tetap;
i) Melakukan perbuatan yang dapat menurunkan harkat dan martabat
pemerintahan desa dan atau menurunkan kepercayaan masyarakat
terhadap pemerintahan desa, dan atau melakukan perbuatan yang
mengakibatkan kerusuhan/ kericuhan/ gangguan stabilitas
keamanan dalam masyarakat desa;
j) Tidak mempunyai itikad baik mengembalikan/
mempertanggungjawabkan penyimpangan keuangan dan kekayaan
desa/daerah/negara/ masyarakat desa yang dilakukannya;
k) Melakukan pelanggaran terhadap ketentuan penyelenggaraan
pemerintahan desa dengan dampak minimal kepada kecamatan/
pemerintah daerah dan atau melakukan pelanggaran yang berulang
tanpa itikad baik melakukan perbaikan dengan dampak minimal
terhadap pemerintah desa;
l) Berdasarkan sebab lain menurut ketentuan peraturan perundang-
undangan.
21
Pemberian sanksi berupa pemberhentian sementara dapat dilakukan
secara langsung bersamaan dengan pemberian teguran lisan dan/atau
teguran tertulis apabila diyakinkan tidak dapat dilaksanakan dan atau
tidak dilengkapi dengan instruksi.
10. Sanksi berupa pemberhentian tetap, dapat diberikan kepada:

a) Kepala Desa/ Perangkat Desa yang dipenjara berdasarkan keputusan
yang berkekuatan hukum tetap sesuai peraturan perundang-
undangan;
b) Kepala Desa/ Perangkat Desa yang telah diberikan teguran baik lisan
maupun tertulis sebanyak 3 (tiga) kali namun tetap tidak
mengindahkan setelah 30 (tiga puluh hari) sejak teguran III diberikan;
c) Kepala Desa yang tidak dapat melaksanakan tugas secara
berkelanjutan atau berhalangan tetap secara berturut-turut selama 6
(enam) bulan atau lebih;
d) Kepala Desa yang meninggalkan tugas selama 30 (tiga puluh) hari
kerja atau lebih berturut-turut tanpa alasan yang jelas dan tidak dapat
dipertanggungjawabkan;
e) Perangkat Desa yang meninggalkan tugas selama 60 (enam puluh) hari
kerja berturut-turut tanpa alasan yang jelas dan tidak dapat
dipertanggungjawabkan;
f) Kepala Desa/ Perangkat Desa yang telah diaktifkan kembali dari
hukuman pemberhentian sementara namun tetap tidak
mengindahkan bahkan setelah diberikan teguran minimal 15 (lima
belas) hari setelah diaktifkan kembali, maka dapat diberhentikan
setelah 15 (lima belas) hari sejak teguran diberikan;
g) Kepala Desa/ Perangkat Desa yang pernah diberhentikan sementara
namun melakukan perbuatan yang sifatnya sama pada satu Tahun
yang sama;
h) Kepala Desa/ Perangkat Desa yang pernah diberhentikan sementara
sebanyak 2 (dua) kali untuk kesalahan yang berbeda dan kemudian
melakukan kesalahan yang salah satunya bersifat sama;
i) Kepala Desa/ Perangkat Desa dengan sebab lain berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pemberian sanksi berupa pemberhentian dapat dilakukan secara

langsung bersamaan dengan pemberian pemberhentian sementara
apabila diyakinkan tidak dapat dilaksanakan dan atau tidak dilengkapi
dengan instruksi untuk perbaikan kondisi.
11. Pemberian Sanksi dapat diikuti dengan pemberian perintah/instruksi,

dimana perintah/ instruksi tersebut berkaitan dengan sanksi yang
diberikan. Apabila perintah/Instruksi dimaksud tidak dilaksanakan,
maka dapat dinilai tidak mengindahkan sanksi dimaksud;
12. Pengadministrasian pemberian sanksi terhadap Kepala Desa/ Perangkat
Desa dikoordinasikan oleh Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa dan atau Pejabat lain yang ditunjuk Bupati;
13. Camat dapat menjatuhkan sanksi berupa teguran tertulis/ lisan kepada
Kepala Desa sesuai ketentuan dan melaporkan hal tersebut kepada
Bupati dengan tembusan Inspektorat, Dinas Pemberdayaan Masyarakat
dan Desa, dan BPD terkait ataupun pihak lainnya sesuai ketentuan;
22
14. Camat dapat menjatuhkan sanksi sampai dengan pemberhentian
sementara selama 1 (satu) bulan sesuai ketentuan berdasarkan perintah
Bupati dan atau persetujuan Bupati, serta melaporkan pelaksanaannya
kepada Bupati dengan tembusan Inspektorat, Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa, dan BPD terkait ataupun pihak lainnya sesuai
ketentuan;
15. Kepala Desa/ Perangkat Desa yang diduga melakukan pelanggaran,
namun tidak hadir pada saat pemeriksaan sampai 3 (tiga) kali
pemanggilan tanpa alasan yang sah, maka dapat dianggap mengakui
dugaan/ menyetujui hasil pemeriksaan;
16. Kepala Desa/ Perangkat Desa yang diduga melakukan pelanggaran dan
pada saat pemeriksaan tidak bersedia menandatangani berita acara
pemeriksaan dan atau dokumen lain terkait tanpa adanya pelanggaran
standar/prosedur oleh pemeriksa, maka berita acara dapat dianggap sah
walaupun tidak ditandatangani terperiksa asalkan dilengkapi dengan
daftar hadir terperiksa dan tanda tangan pemeriksa. Adanya pelanggaran
standar oleh pemeriksa disampaikan oleh terperiksa kepada Inspektur
paling lama 2 (dua) hari kerja setelah pemeriksaan dilakukan, dan apabila
tidak maka dianggap daluarsa;
17. Kepala Desa/ Perangkat Desa pelaku pelanggaran yang tidak
menandatangani bukti penyerahan sanksi dari pejabat berwenang, maka
penyerahan sanksi oleh pejabat berwenang dapat dilakukan melalui jasa
pengiriman ke alamat kantor dan atau tempat tinggal;
18. Kepala Desa/ Perangkat Desa dapat mengajukan keberatan atas sanksi
yang diberikan berupa pemberhentian sementara dan atau
pemberhentian tetap kepada Bupati maksimal 7 (tujuh) hari setelah
sanksi diterimakan dengan dilengkapi alasan dan bukti sesuai ketentuan;
19. Dalam hal SiLPA Dana Desa terdapat ketidakwajaran, Bupati dapat
memberikan sanksi administratif kepada Desa yang bersangkutan
berupa pengurangan dana desa sebesar SiLPA atau sebesar
penyimpangan yang dilakukan. Pengurangan Dana Desa menjadi dasar
pengurangan dana desa untuk Kabupaten Tahun anggaran berikutnya.
SiLPA Dana desa secara tidak wajar dapat terjadi karena :
a) Penggunaan dana desa tidak sesuai prioritas penggunaan Dana Desa,
Pedoman Umum, atau Pedoman Teknis Kegiatan; atau
b) Penyimpangan uang dalam bentuk deposito lebih dari 2 (dua) bulan;
dan
c) Pelanggaran ketentuan pertanggungjawaban/ pengelolaan keuangan

yang mengakibatkan SiLPA tidak dapat diyakini kewajarannya. Sanksi
sebagaimana dimaksud ditetapkan berdasarkan laporan hasil
pemeriksaan Inspektorat.
20. Bagi Pejabat Pemerintah Daerah dan atau Pemeriksa yang terbukti tidak
menyelenggarakan tugas dan tanggungjawabnya sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan, diberikan sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.
21. Ketentuan sanksi yang diatur pada Keputusan ini dilakukan untuk
mengisi kekosongan ketentuan dan atau prosedur selama tidak
bertentangan dengan aturan lebih tinggi dan atau oleh sebab aturan yang
lebih tinggi tidak efektif/ tidak dapat dilaksanakan.
23
G. INDIKATOR DESA ANTI KORUPSI
Dalam rangka mendorong peningkatan kinerja penyelanggaraan
pemerintahan desa dapat dilakukan penilaian desa terintegrasi anti korupsi
yang berdasarkan indikator tertentu, dimana :
1) Penilaian dilakukan sewaktu-waktu sesuai kebutuhan baik secara terang
terangan atau sembunyi sembunyi;
2) Tim Penilai berasal dari unsur Inspektorat dan atau melibatkan tim/
Unsur lain dan hasil penilaian tidak dapat diganggu gugat;
3) Desa terbaik sebagai desa anti korupsi dapat diberikan reward/
Penghargaan tertentu oleh Kepala Daerah dan atau Desa terburuk dapat
diberikan sanksi;
4) Reward antara lain dapat diberikan melalui penambahan ADD, BKK atau
reward lainya, sedangkan sanksi dapat diterapkan dengan pengurangan
ADD, BKK ataupun mekanisme lainnya. Reward dan punishment juga
dapat diberikan kepada Kecamatan sebagai fasilitator;
5) Dalam rangka penyelenggaraan desa terintegrasi anti korupsi,
Inspektorat kabupaten dapat melakukan pembinaan dan pengawasan
penerapannya;
6) Indikator desa terintegrasi anti korupsi secara akumulasi terdiri dari
dari:
a. Tidak terdapat temuan keuangan terindikasi kerugian Negara secara
material minimal 2 (dua) Tahun terakhir ;
b. Menindaklanjuti temuan Inspektorat minimal 75 (tujuh puluh lima)
persen;
c. Menyeleggarakan Sistem pengendalian internal secara memadai baik
desain maupun penerapannya;
d. Menyelenggarakan sistem anti korupsi termasuk anti pungli;
e. Menyeleggaraan pengelolaan gratifikasi;
f. Menyeleggarakan penanganan atas benturan kepentingan;
g. Menyelenggaran whistleblower system;
h. Ketepatan waktu dalam penetapan anggaran dan pelaporan
pertanggungjawaban;
i. Indeks Persepsi Korupsi self assessment minimal 3 (tiga);
j. Memiliki kinerja tinggi atas Rencana Pembangunan dan atau prestasi
minimal tingkat Kabupaten;
k. Menyelenggarakan budaya kerja dan inovasi pelayanan secara
memadai;
l. Didukung dengan sistem informasi secara memadai;
m. Mempunyai koordinasi yang baik dan harmonis dengan Kecamatan,
BPD dan pemangku kepentingan lainnya.
7) Indeks Indikator desa terintegrasi anti korupsi antara 1-4
diselenggarakan melalui instrument survei dengan terlebih dahulu
ditentukan nominasi dengan sistem nilai tertinggi.
H. PROGRAM DESA BINAAN INSPEKTORAT

Pemerintahan desa yang memiliki risiko khusus atau diperlukan untuk
mempercepat perbaikan tata kelola dan kinerja desa baik berdasarkan usul
dari Kepala Desa, Camat, dan atau Pejabat Lainnya maupun atas inisiatif
Inspektorat Daerah dapat diberikan pendampingan dan binaan khusus oleh
Inspektorat. Dan diprioritaskan setiap Tahun setiap Inspektur pembantu
mempunyai desa binaan.
24
I. FORMAT SURAT DALAM PEMERIKSAAN ATAS PENYELENGGARAAN
PEMERINTAHAN DESA
Format surat dalam pemeriksaan atas penyelenggaraan pemerintahan
desa adalah sebagai berikut :
25
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini, …………….. tanggal …………………, bertempat di ……….. Saya :

Nama : ………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………
Jabatan : Kepala Desa ……………….. Kecamatan
…………………………..
Periode …………………
Alamat Rumah : ……………………………………………….
Dengan ini menerangkan/menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
a) Setelah saya berhenti menjabat sebagai Kepala Desa ………………, saya akan
segera menyerahkan seluruh aset/ kekayaan Desa yang saya pergunakan/
dibawah penguasaan saya kepada pihak Desa ……………. paling lambat 3
(tiga hari) kerja sejak tanggal saya resmi berhenti/ diberhentikan (apabila
ada);
b) Temuan Keuangan/ kekurangan volume ……………………. Senilai……... Hal
tersebut merupakan tanggungjawab saya, untuk selanjutnya saya siap
menyetor/ melengkapi volume sebagaimana mestinya selambat-lambatnya
….. hari sesuai ketentuan (apabila ada);
c) Kegiatan Pembangunan …………………… senilai……………….. yang belum
direalisasikan, sedangkan dana telah dicairkan semua. Hal tersebut
merupakan tanggungjawab saya, untuk selanjutnya saya siap
merealisasikan dan meneruskan pembangunan ………………….. dan atau
menyetor keuangan ke kas Desa ……………. selambat-lambatnya …….. hari
sesuai ketentuan (apabila ada);
d) Saya siap menyerahkan dokumen dalam penguasaan saya yang seharusnya
berada di Desa …………..baik sebagai aparat Pemerintah Desa maupun
sebagai pribadi sehubungan dengan Jabatan Saya sebagai Kepala Desa
………………… berupa ………….. paling lambat ……………(apabila ada);
e) ………………..
f) Saya siap menyelesaikan segala bentuk tanggungjawab secara formil
maupun materiil yang merupakan tanggungjawab saya selama menjabat
sebagai Kepala Desa ………………… sejak ……………….. sampai dengan saya
resmi berhenti sebagai Kepala Desa, baik yang telah ditemukan maupun
yang akan ditemukan dikemudian hari;
g) Saya siap kooperatif dan memenuhi panggilan pemeriksa terkait jabatan
saya yang telah berakhir apabila ternyata dibutuhkan dikemudian hari;
26
h) Saya bersedia dituntut sesuai ketentuan/ hukum yang berlaku, apabila
dikemudian hari tidak merealisasikan pernyataan saya sebagaimana
tersebut pada huruf …… sampai ……..pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan tim
pemeriksa Inspektorat Kabupaten Lumajang, dalam kondisi sadar dan tidak ada
paksaan dari siapapun terkait pemeriksaan akhir masa jabatan Kepala Desa
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………….,
…………………………..
Mengetahui,
CAMAT ……………………….. Yang menyatakan,
Materai 6000
…………………………………….
NIP. ……………………………… …………………………….
Saksi – saksi (Tim Pemeriksa):

1. ……………………………. 1................................
2. ……………………………. 2................................
3. ……………………………. 3................................
4. ……………………………. 4................................
5. ……………………………. 5................................
27
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
INSPEKTORAT
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1 Telp.(0334) 881485 Fax.(0334) 894125
LUMAJANG
BERITA ACARA PENILAIAN KERUGIAN

Nomor : 020 / …… /427.3/ 20..
Pada hari ini ……….. tanggal ………. bulan ……… Tahun ……………….,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
- (Pejabat Inspektorat Kabupaten Lumajang) berdasarkan Surat Perintah
Tugas dari Inspektur Kabupaten Lumajang tanggal ……….. Nomor
………………
telah melakukan pengecekan, penelitian dan penaksiran terhadap kerugian
desa/ daerah/ negara/ masyarakat desa (pilih salah satu) .................yang
diakibatkan :
a. Hilang / rusaknya barang/ kekayaan desa berupa ………………… (jenis
barang) ……………… (spesifikasi) ...........…………………… senilai........;
dan atau (*)
b. Adanya selisih kurang antara saldo buku kas dengan saldo kas fisik
……………… senilai Rp. ………….. ; dan atau (*)
c. Adanya selisih antara nilai yang tercatat dalam kartu persediaan dengan
sisa fisik barang pada Gudang Desa …………………. , berupa ………………
(jenis barang) ………………..... (spesifikasi ) sejumlah ………….. (satuan)
senilai Rp.…………… P ; dan atau (*)
d. Hilangnya uang Desa ………… , senilai Rp. ………………… ; dan atau (*)
e. Dst............
Dengan pelakupenyebab kerugian yaitu :

Nama : ………………………………..………...
Jabatan : ………………………………..………...
Alamat Kantor : ………………………………..………...
Telp. ………………………….………..
Almatan Rumah : ………………………………..……......
Telp. …………………………………...
Dimana Yang bersangkutan telah :...............................(lalai/

ketidakpatuhan /dst.....) diuraikan secara singkat (apabila diperlukan).
Dan Telah melanggarketentuan:
1) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2) Peraturan Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2007 tentang Tata Cara Penyelesaian Ganti Kerugian Negara
Terhadap Bendahara;
3) ………………………………………
4) Perdes / peraturan terkait lainnya …………………..’
Dalam melakukan penilaian kerugian tersebut telah dipertimbangkan bahwa

:
- Penilaian barang Desa dapat dilakukan dengan pendekatan salah satu
atau kombinasi dari Perbandingan Data Harga Pasar, Kalkulasi Biaya (
nilai perolehan ), nilai buku dan kapitalisasi Pendapatan ; atau (*)
- Penilaian uang yang hilang berdasarkan laporan Kepolisian setempat saat
terjadinya uang hilang ; atau (*)
28
- Penilaian akibat selisih perbendaharaan dilakukan dengan pendekatan
perbandingan catatan pembukuan Bendahara / Penyimpan Barang
dengan fisik uang / barang persediaan. (*)
- Dasar lainnya.
Dalam penilaian dimaksud diperoleh data sebagai berikut ;

- Harga Pasar atas barang ( yang hilang ) berupa ………………… (jenis
barang) ………….......... (spesifikasi ) sebagaimana iklan penjualan
…………….. pada koran …………… yang terbit pada tanggal …………, atau
daftar harga dari toko / perusahaan ……………… pada tanggal ……………..
senilai Rp. ……………… terlampir ; atau (*)
- Nilai uang yang hilang berdasarkan Surat Tanda Laporan Kepolisian
…………….. tanggal …………… senilai Rp. ………… terlampir ; atau (*)
- Laporan Hasil Pemeriksaan aparat fungsional tanggal …………… Nomor
……….. pada saat pemeriksaan ………… Desa ………. yang menyatakan
bahwa terdapat selisih antara pencatatan pembukuan Bendahara /
Penyimpan Barang dengan fisik uang / barang persediaansenilai Rp.
……… (*)
Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka Pejabat Inspektorat
Kabupaten Lumajang / Tim Penilai (*) sepakat menetapkan taksiran nilai
kerugian yang diakibatkan oleh perbuatan pelaku senilai Rp. ……….. sesuai
hasil perhitungan dari harga dari toko / perusahaan …………….. pada
tanggal ………….. atau dengan perincian perhitungan sebagai berikut (*) :
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dalam

rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan dapat
diajukan keberatan/pengajuan perhitungan ulang selama 3 (tiga hari), dan
apabila melebihi batas waktu tersebut maka tidak dapat diajukan keberatan.
Yang membuat Penilaian,

Ketua Tim Pemeriksa/ Penilai
………………………
Catatan :
(*) pilih salah satu / coret yang tidak perlu
29
SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)
Nomor : 961 / …… / 427. ..... / 20….
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
Alamat Kantor : ……………………………………………
Telp. …………………
Alamat Rumah : ……………………………………………
Telp. …………………
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. bertanggung jawab atas kerugian Desa berupa hilangnya ……. (jenis
barang) …………..(spesifikasi ) pada Desa …………… Tahun ....... ;(*)
2. bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyelesaikan kerugian Desa senilai
Rp.……………….(dalam huruf ), sebagaimana Berita Acara Penilaian
Kerugian Desa tanggal ………. ... Nomor : 020 / ……. / 042 / ....... ;
3. bahwa saya telah menyelesaikan nilai kerugian Desa dengan cara tunai
melalui penyetoran pada rekening Kas Desa............ Nomor :
.................................. (tanda bukti penyetoran terlampir), (*)
4. akan menyelesaikan nilai kerugian desa dengan cara mengangsur melalui
pemotongan gaji selama ............. (bulan) dengan nilai angsuran tetap per
bulan sebesar Rp. ................. ;(*)
5. bersedia memberikan jaminan kepada Pemerintah Desa ........................
berupa barang ………… (jenis barang) ………… (spesifikasi), dan apa bila
dalam jangka waktu yang ditetapkan saya tidak dapat melunasi
kewajiban, maka saya memberikan kuasa sepenuhnya kepada Pejabat
yang saya beri kuasa untuk dan atas nama Pemerintah desa
..................... menjual barang jaminan dimaksud sebagai penggantian
kewajiban saya;(*)
6. dst...
30
Demikian keterangan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh
tanggung jawab, tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lumajang, ………………………
Yang Menerangkan,
……………………………..
SAKSI SAKSI :
1. N a m a : ………………………………… Tanda tangan :
…………………….
N.I.P : ………………………………
Pangkat / Gol : …………………………… ( / )
Jabatan : BPD/ Pejabat Desa.............................................
Kabupaten Lumajang

…………………….
N.I.P : ………………………………
Pangkat / Gol : …………………………… ( / )
Jabatan : Camat .............................................................

…………………….
N.I.P : ………………………………
Pangkat / Gol : …………………………… ( / )
Jabatan : Irban/Ketua/ anggota Tim Pemeriksa Inspektorat
Kabupaten Lumajang
31
INSPEKTORAT
LUMAJANG
Lumajang,
Nomor : 700/ /427.3/20..........
Sifat : Penting Kepada
Yth. Bapak Bupati Lumajang
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan LUMAJANG
Dengan Tujuan Tertentu

Akhir Masa Jabatan Kepala
Desa ............. Kec..........................
Tahun ......
Berdasarkan Ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten

Lumajang Nomor 15 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Pedoman Pemilihan
Kepala Desa, ................................. dan Surat Perintah Tugas
Inspektur Kabupaten Lumajang Nomor : 094/....../427.3/20.......
tanggal ............................., Tim Pemeriksa Inspektorat Kabupaten
Lumajang telah melakukan pemeriksaan dengan tujuan tertentu
akhir masa jabatan Kepala Desa ......................... terhadap Kepala
Desa ....................... A.n ............... dan Pemerintahan Desa Desa
.............................. Kecamatan ..................... Tahun
......................... dengan hasil sebagai berikut :
A. Simpulan Hasil Pemeriksaan
Sehubungan dengan terbatasnya personil dan waktu
pemeriksaan, maka pemeriksaan dilakukan secara uji petik
untuk menilai tingkat ekonomis, efektivitas dan efisiensi,
menilai kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan
atas aspek pengelolaan kebijakan, kelembagaan, keuangan,
kekayaan daerah dan penyelenggaraan urusan pemerintahan
desa selama masa jabatan Sdr......................... sebagai Kepala
Desa ......................... selama menjabat sejak .............. s.d.
............................ Hal tersebut dimaksudkan guna memberikan
batas tanggungjawab bagi pejabat lama, dan informasi serta
saran bagi pejabat baru terkait penyelenggaraan pemerintahan
desa. Lebih lanjut laporan hasil pemeriksaan ini dapat
32
digunakan sebagai salah satu bukti persyaratan mendaftar
sebagai calon Kepala Desa berikutnya bagi mantan Kepala Desa
yang lama.
Pemeriksaan telah diselenggarakan dengan berpedoman

pada ..................................., .....................................................
serta Standard Operating Procedures (SOP) yang berlaku pada
Inspektorat Kabupaten Lumajang, sehingga diperoleh keyakinan
yang memadai atas kualitas hasil pemeriksaan bahwa hasil
pemeriksaan telah didukung dengan bukti yang kompeten.
Tanggung jawab pemeriksa terletak pada penyajian
data, informasi, temuan dan rekomendasi serta simpulan yang
diungkapkan dalam laporan hasil pemeriksaan ini. Laporan hasil
pemeriksaan ini mengungkapkan..................temuan. Hal-hal
yang tidak diungkapkan dalam uraian hasil pemeriksaan tidak
menjadi dasar dalam mengambil kesimpulan.
Berdasarkan hasil pemeriksaan disimpulkan bahwa:
Penyelenggaraan pemerintahan desa oleh Desa .......................
Kecamatan .......................yang dipimpin Kepala Desa A.n
......................... telah diselenggarakan secara efektif, efisien,
ekonomis, mematuhi ketentuan dan terjaminnya keandalan
informasi termasuk kewajaran pertanggungjawaban keuangan
dengan pengecualian :
a) ......................................;
b) ......................................;
c) ......................................;
d) Dst.
B. Rekomendasi
Berkenaan dengan kesimpulan tersebut diatas,

direkomendasikan agar Bapak Bupati memerintahkan :
a) Kepala Desa ............... yang berakhir masa jabatannya;
b) Kepala Desa ............... yang baru dan akan terpilih;
c) Pejabat pemerintahan desa lainnya;
d) Pihak yang bersangkutan lainnya.
terkait penyelenggaraan pemerintahan desa untuk

menyelesaikan setiap permasalahan tersebut yang menjadi
tugas dan tanggungjawabnya yang secara rinci diuraikan
33
dalam rekomendasi laporan hasil pemeriksaan ini
sebanyak................ Rekomendasi sebagaimana terlampir,
dengan rekomendasi utama (apabila ada) :
a. Menyerahkan seluruh Aset Desa ..............yang berada

dibawah penguasaan yang bersangkutan termasuk
dokumen-dokumen terkait yang lainnya (apabila ada);
b. Merealisasikan kekurangan volume/ Pembangunan fisik
berupa .............. pada kegiatan ...........TA............senilai
....................... (apabila ada);
c. Mempertanggungjawabkan keuangan ................ yang
tidak sesuai ketentuan/ dibawa kepala desa/.........
senilai ............................ (apabila ada);
d. Dst............................
34
Demikian Laporan Hasil Pemeriksaan ini
dibuat,dimana secara lebih detail disajikan pada Lampiran
yang menjadi bagian tidak terpisahkan dalam LHP ini,
untuk mendapatkan perhatian dan terhadap hasil
pemeriksaan tersebut agar segera ditindaklanjuti dengan
dilengkapi bukti-bukti pendukung dan disampaikan
kepada Inspektur Kabupaten Lumajang baik secara
langsung ataupun melalui Sauadara Camat masing-masing
selambat-lambatnya 2 (dua) minggu setelah diterimanya
Laporan Hasil Pemeriksaan ini sebagaimana kepentingan
penyelenggaraan pemerintahan desa dan atau obyek
pemeriksaan.
Lumajang,
INSPEKTUR
KABUPATEN LUMAJANG
...............................................
NIP. .......................................
35
LAMPIRAN
LHP Nomor : 700/ /427.3/20.....
Tanggal :
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DENGAN TUJUAN TERTENTU

AKHIR MASA JABATAN KEPALA DESA .............................
KECAMATAN ......................... TAHUN ....................
I. Data Umum
1. Dasar Pemeriksaan
a. .................................................;
b. .................................................;
c. Surat Perintah Tugas Inspektur Kabupaten Lumajang Nomor :
094/.........../427.3/20... tanggal .................... dengan Susunan Tim :
1) ............................. (Penanggungjawab/ Pengendali Mutu)
2) ............................. (Supervisor/ Pengendali Teknis)
3) ............................. (Ketua Tim)
4) ............................. (Anggota Tim)
5) ............................. (Anggota Tim)
6) ............................. (Anggota Tim)
7) ............................. (Anggota Tim)
2. Tujuan/ Sasaran Pemeriksaan

a) Menilai keekonomisan, efisiensi, efektivitas dan manfaat penggunaan
sumber daya;
b) Menilai kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan;
c) Menilai kewajaran pertanggungjawaban keuangan dan
kekayaan/barang/aset desa serta penegasan batas tanggungjawab;
d) Memberikan rekomendasi atas permasalahan yang ditemukan dalam
pemeriksaan;
3. Ruang Lingkup Pemeriksaan

Sebagaimana ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun
2008 tentang pedoman tata cara pengawasan atas penyelenggaraan
pemerintahan desa dan atau ketentuan lainnya bahwa :
a. Penyelenggaraan Administrasi Pemerintahan Desa, meliputi :
 kebijakan desa;
 kelembagaan desa;
 keuangan desa; dan
 kekayaan desa.
b. Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Desa, meliputi :
 urusan pemerintahan yang sudah ada berdasarkan hak asal-usul
36
desa;
 urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan kabupaten/kota
yang diserahkan pengaturannya kepada desa;
 tugas pembantuan dari pemerintah, pemerintah provinsi, dan
pemerintah kabupaten/kota; dan
 urusan pemerintahan lainnya yang oleh peraturan perundang-
undangan diserahkan kepada desa.
4. Batasan Pemeriksaan
Pemeriksaan dilakukan dengan batasan sebagai berikut :
a. Periode Pemeriksaan
Periode yang diperiksa ………..s.d …………. Pada tanggal ……………
s.d………………..
b. Ruang Lingkup dan Prosedur Pemeriksaan.
Pemeriksaan terhadap kewajaran, kinerja, dan kepatuhan terhadap peraturan
perundang-undangan atas penyelenggaraan administrasi umum
pemerintahan desa dan penyelenggaraan urusan pemerintahan desa yang
dilakukan secara uji petik dokumen maupun uji petik lapangan atas
kebenaran formal dan kebenaran material.
c. Tanggung Jawab Pemeriksaan.
Tanggung jawab pemeriksaan terletak pada pengujian data, informasi,
temuan dan Rekomendasi, serta simpulan yang diungkapkan dalam
Laporan Hasil Pemeriksaan ini.
e. Pendekatan/Metodologi Pemeriksaan
Pemeriksaan telah dilakukan dengan mengumpulkan data melalui
pemeriksaan dokumen, fisik, tanya jawab, analisa prosedur dan menguji
data. Prosedur dan metode/teknik pemeriksaan ini memungkinkan
diperoleh keyakinan yang memadai bahwa hasil pemeriksaan telah
didukung dengan bukti yang kompeten sehingga dapat dirumuskan
permasalahan substansial yang ditemukan dalam pemeriksaan. Setiap
permasalahan substansial telah dikomunikasikan kepada pimpinan
Pemerintahan Desa yang diperiksa, sehingga memungkinkan diberikan
rekomendasi yang konstruktif terhadap setiap permasalahan substansial
tersebut.
f. Sistematika Pelaporan
Laporan hasil pemeriksaan ini disusun dengan bentuk surat.
g. Data Penyelenggaraan Pemerintahan Desa :
37
a) Data Umum Kelembagaan Desa
No PEMERINTAHAN DESA Nama
A PEMERINTAH DESA
1 KEPALA DESA
2 SEKRETARIS
3 KAUR PEMERINTAHAN
4 KAUR KEUANGAN
5 KAUR PEMBANGUNAN
6 KAUR UMUM
7 KAUR KESRA
8 BENDAHARA
9 KASUN .............................
10
KASUN .............................
11
KASUN .............................
12
KASUN .............................
13
KASUN .............................
14
KASUN .............................
B BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
1 KETUA BPD
2 WAKIL KETUA
3 SEKRETARIS
4 ANGGOTA
5
ANGGOTA
6
ANGGOTA
7
ANGGOTA
8
ANGGOTA
9
ANGGOTA
10
ANGGOTA
b) Identitas Pribadi Kepala Desa Yang Berakhir Masa Jabatan
38
No. Data Keterangan
1 Nama
2 Tempat tanggal lahir
3 No. NPWP
4 Alamat
5 Riwayat Pekerjaan
6 Riwayat selama menjadi
Kepala Desa (Pencalolan,
pemilihan, penetapan,
pelantikan,
pengunduran diri) tgl
dan Nomor
7 Email
8 No HP/ TLP
Lainnya
Foto Ukuran 4 x 6
(Nama Kepala Desa)

Kepala Desa …………Periode
………
c) Data Realisasi Anggaran

Tahun Pendapatan Belanja
Anggaran Pagu Realisasi Pagu Realisasi
Selama
Menjabat
d) Data Kekayaan Desa
39
No Nama Akun pada Nilai Akun Tahun Keterangan
Laporan Kekayaan 20xx (Sampai akhir
Desa masa jabatan)
II. Hasil Pemeriksaan

A. Kebijakan Desa
Uraian temuan terkait Kebijakan desa, contoh format temuan :
1. Judul Temuan
Kondisi :
Uraian Kondisi atas temuan tentang kelemahan kinerja,
ketidakpatuhan, ketidakmemadaian informasi, dan atau
ketidakwajaran pertanggungjawaban keuangan
Kriteria :
Uraia Kriteria/ aturan yang dilanggar
Sebab :
Uraian penyebab terjadinya kondisi.
Akibat :
Uraian akibat terjadinya kondisi.
Tanggapan :
Uraian tanggapan dari pejabat yang diperiksa/ auditee
Rekomendasi :
Uraian Rekomendasi auditor yang ditujukan kepada Kepala Desa yang
berakhir masa jabatannya, Kepala Desa yang baru/ akan datang,
pihak lainnya terkait penyelenggaraan pemerintahan daerah.
B. Kelembagaan Desa
Uraian temuan terkait kelembagaan dan perangkat desa
C. Pengelolaan Keuangan Desa
Uraian temuan terkait pengelolaan keuangan desa
D. Pengelolaan Kekayaan Desa.
Uraian temuan terkait pengelolaan kekayaan desa
E. Penyelenggaraan urusan pemerintahan desa
40
Uraian temuan terkait penyelenggaraan urusan pemerintahan desa.
F. Hal-hal yang harus diperhatikan
Uraian hal-hal yang harus diperhatikan terkait penyelenggaraan urusan
pemerintahan desa.
Lumajang,
INSPEKTUR
KABUPATEN LUMAJANG
………………………………………………
NIP. ………………………………….
41
BUPATI LUMAJANG
Lumajang,
Kepada
Nomor : 700/ /427.3/20……….. Yth. 1. Sdr.
Sifat : Penting ….………………………...
(Mantan kepala Desa…..)
Lampiran : 1 ( satu ) berkas 2. Sdr. Plt. Kepala Desa
Perihal : Hasil Pemeriksaan
…………………………….
denganTujuan Tertentu Akhir Kecamatan …………….
MasaJabatan Kepala Desa di –
LUMAJANG
……………..Kecamatan
…………………………..
Tahun………………………….
Berdasarkan Laporan Hasil Pemeriksaan yang disusun oleh Inspektorat

Kabupaten Lumajang atas pemeriksaan dengan tujuan tertentu akhir
masa jabatan kepala desa …………………… Kecamatan
…………………….. Kabupaten Lumajang Tahun ………….., diketahui
terdapat beberapa temuan yang perlu mendapatkan perhatian Saudara,
sebagai berikut :
1. …………………………(judul temuan 1);
2. …………………………(judul temuan 2);
3. …………………………(judul temuan 3);
4. …………………………(judul temuan 4);
5. Dst.
42
Pada penyelenggaraan Pemerintahan Desa …………...yang
dipimpin Sdr. ……………….. selama periode ………. S.d ……………,
Secarakhusus (apabila ada temuan khusus yang menjadi
perhatian):
1. Saudara sebagai Kepala Desa yang berakhir masa jabatan agar
memperhatikan temuan :
a. ………………..(judul/uraian singkat temuan);
b. ………………..(judul/uraian singkat temuan);
c. Dst.
2. Saudara sebagai Kepala Desa penyelenggara pemerintahan desa
kedepan agar memperhatikan temuan :
a. ………………..(judul/uraian singkat temuan);
b. ………………..(judul/uraian singkat temuan);
c. Dst.
Untuk lebih jelasnya Saudara agar mempelajari dan
memperhatikan Laporan Hasil Pemeriksaan Inspektorat Kabupaten
Lumajang secara lengkap sebagaimana terlampir, sehingga kedepan
tujuan penyelenggaraan pemerintahan pada Desa
…………………Kecamatan ……………………… Kabupaten Lumajang dapat
tercapai melalui:
1. Efektif dan efisien penyelenggaraan/operasi ;
2. Informasi dan komunikasi yang berkualitas ; serta
3. Kepatuhan terhadap peraturan perundangan.
Demikian untuk mendapatkan perhatian Saudara dan tindak lanjut
atas rekomendasi hasil pemeriksaan tersebut agar diselesaikan
selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) minggu sejak surat ini
diterima Kepada Inspektorat melalui Saudara Camat sebagaimana
kepentingan masing-masing obyek pemeriksaan.
BUPATI LUMAJANG
Tembusan : …………………………….
Kepada Yth.
1. Sdr. Kepala BPK R.I. Perwakilan di Sidoarjo ;
2. Sdr. Inspektur Provinsi Jawa Timur di Sidoarjo;
3. Sdr. Inspektur Kabupaten Lumajang;
4. Sdr. Camat ………………………….;
5. Sdr. BPD ……………………………....
43
INSPEKTORAT
LUMAJANG
SURAT KETERANGAN
BEBAS DARI KEWAJIBAN TINDAKLANJUT
PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN DAN ASET/BARANG/KEKAYAAN
DESA
Nomor : 700/ /427.3/20......
Pada hari ini ....... tanggal ...., yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Berdasarkan pertimbangan atas beberapa kondisi Telah Bebas dari kewajiban

tindaklanjut atas pertanggungjawaban keuangan dan Aset/Aset/Kekayaan desa
yang menjadi tanggungjawabnya selama menjabat sebagai kepala desa
………………… pada periode ………………… Adapun rekomendasi non keuangan
bila masih ada harus tetap ditindaklanjuti sesuai ketentuan, termasuk apabila
dikemudian hari ditemukan bukti temuan lainnya tetap harus ditindaklanjuti
dan dipenuhi sesuai ketentuan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, termasuk dapat digunakan sebagai salah satu persyaratan
pendaftaran calon Kepala Desa bagi Ybs.sesuai ketentuan Pedoman Pemilihan
Kepala Desa.
INSPEKTUR
KABUPATEN LUMAJANG
………………………………………..
44
KECAMATAN ..................
Alamat ..............................
LUMAJANG
SURAT KETERANGAN
(apabila ada temuan berupa fisik/ barang)
Nomor : ................................
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan : Camat ......................................
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telah menindaklanjuti temuan Inspektorat berupa :

1. Kekurangan volume pekerjaan fisik berupa ........................dengan volume/
alamat ............. senilai..................... yang telah ditindaklanjuti dengan
.....................................senilai .................. (apabila ada);
2. Barang berupa ...................senilai.................telah ditindaklanjuti dengan
.....................................senilai .................. (apabila ada);
3. Dst (apabila ada).
Pernyataan ini kami berikan berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan pada

tanggal ............. dengan berita acara pemeriksaan Nomor ....................... yang
dilengkapi dengan (bukti pertanggungjawaban termasuk RAB yang sah, gambar
teknis, foto, dst).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
CAMAT
………………………………………..
45
KOP DESA
Alamat ....................................................
LUMAJANG
SURAT KETERANGAN
BEBAS DARI PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN DAN ASET/BARANG/
KEKAYAAN DESA
(BAGI MANTAN KEPALA DESA YANG TIDAK MEMPUNYAI LHP AMJ)
Nomor : ...........................................
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
NIK :
Jabatan : Mantan Kepala Desa Periode ........................
Alamat :
*) Tidak mempunyai/ Bebas dari pertanggungjawaban keuangan dan kekayaan

desa yang menjadi tanggungjawabnya selama menjabat sebagai kepala desa
………………… pada periode …………………., atau :
*) Masih mempunyai tanggungan pertanggungjawaban keuangan dan kekayaan
desa yang menjadi tanggungjawabnya selama menjabat sebagai kepala desa
………………… pada periode …………………., berupa ........................ senilai
...................... (apabila ada).
Ket : *)pilih salah satu
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai

pertimbangan Inspektorat menerbitkan surat keterangan bebas dari tindak
lanjut pertanggungjawaban keuangan dan kekayaan desa.
Mengetahui KEPALA DESA

CAMAT ...................... ......................................
……………………………………….. …………………………………
Catatan : Surat ini menjadi pertimbangan Inspektorat untuk menerbitkan surat

Ket Bebas Dari Pertanggungjawaban Keu. Dan Aset/Barang/ Kekayaan Desa
BUPATI LUMAJANG
ttd.
THORIQUL HAQ, M.ML.
46
47

Bupati Lumajang Provinsi Jawa Timur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bupati Lumajang Provinsi Jawa Timur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI LUMAJANG

PROVINSI JAWA TIMUR

KEPUTUSAN BUPATI LUMAJANG

STANDAR DAN PROSEDUR PEMERIKSAAN ATAS PENYELENGGARAAN

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 115

b. bahwa Keputusan Bupati Lumajang Nomor :

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950, tentang

KEDUA : Dalam rangka Penyelenggaraan Pemeriksaan sebagaimana

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

SALINAN: Keputusan ini disampaikan

35. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 40 Tahun 2018 tentang Petunjuk

36. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 37 Tahun 2018 tentang

D. PEMERIKSAAN DENGAN TUJUAN TERTENTU (PDTT)

2) Jenis Pemeriksaan dengan tujuan tertentu Penyelenggaraan

c. Laporan pertanggungjawaban realisasi APB Desa setiap Tahun secara

h. Untuk mantan Kepala Desa pada periode-periode sebelumnya yang

Pemeriksaan akhir masa jabatan Kepala Desa diutamakan/

b. Contoh asersi/ risiko yang dapat direncanakan pemeriksa pada

2) Risiko Aset Desa

3) Risiko Perangkat/Kelembagaan Desa

4) Kebijakan/penyelenggaran tugas, fungsi dan atau urusan desa

5) Laporan Hasil Pemeriksaan

b. Perangkat Desa yang terbukti :

9. Sanksi berupa Pemberhentian Sementara dapat diberikan kepada Kepala

10. Sanksi berupa pemberhentian tetap, dapat diberikan kepada:

Pemberian sanksi berupa pemberhentian dapat dilakukan secara

11. Pemberian Sanksi dapat diikuti dengan pemberian perintah/instruksi,

c) Pelanggaran ketentuan pertanggungjawaban/ pengelolaan keuangan

H. PROGRAM DESA BINAAN INSPEKTORAT

Pada hari ini, …………….. tanggal …………………, bertempat di ……….. Saya :

Saksi – saksi (Tim Pemeriksa):

BERITA ACARA PENILAIAN KERUGIAN

Dengan pelakupenyebab kerugian yaitu :

Dimana Yang bersangkutan telah :...............................(lalai/

Dalam melakukan penilaian kerugian tersebut telah dipertimbangkan bahwa

Dalam penilaian dimaksud diperoleh data sebagai berikut ;

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dalam

Yang membuat Penilaian,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. N a m a : ………………………………… Tanda tangan :

2. N a m a : ………………………………… Tanda tangan :

Dengan Tujuan Tertentu

Berdasarkan Ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten

Pemeriksaan telah diselenggarakan dengan berpedoman

Berkenaan dengan kesimpulan tersebut diatas,

a) Kepala Desa ............... yang berakhir masa jabatannya;

b) Kepala Desa ............... yang baru dan akan terpilih;

c) Pejabat pemerintahan desa lainnya;

d) Pihak yang bersangkutan lainnya.

terkait penyelenggaraan pemerintahan desa untuk

a. Menyerahkan seluruh Aset Desa ..............yang berada

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DENGAN TUJUAN TERTENTU

2. Tujuan/ Sasaran Pemeriksaan

3. Ruang Lingkup Pemeriksaan

b) Identitas Pribadi Kepala Desa Yang Berakhir Masa Jabatan

(Nama Kepala Desa)

c) Data Realisasi Anggaran

d) Data Kekayaan Desa

II. Hasil Pemeriksaan

E. Penyelenggaraan urusan pemerintahan desa

Berdasarkan Laporan Hasil Pemeriksaan yang disusun oleh Inspektorat

1. …………………………(judul temuan 1);