SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT RAWAT JALAN

PUSKESMAS BULULAWANG

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Pendidikan Terakhir : SD / SMP / SMU / D1 / D3 / S1-D4 / S2

Nomer Telp / Whatsapp :

Jenis Pembiayaan : BPJS / Umum

Tanggal berkunjung :

: Anak / Gigi / KIA / Lansia / Umum / Laboratorium /

Poli yang dinilai
Apotek / UGD

Keluhan terhadap pelayanan :

Saran Terhadap Pelayanan :

Berilah tanda (V) pada kolom yang ingin diisi

No. Komponen Penilaian Sangat Tidak Tidak Puas Puas Sangat Puas
Puas
Jenis-jenis pelayanan yang ada
1
sudah sesuai harapan / keinginan

2 Alur pelayanan rawat jalan / rawat

inap pasien sudah jelas
3 Waktu pelayanan sudah baik

4 Biaya atau tarif pelayanan di

puskesmas sudah sesuai
Pemeriksaan dan konsultasi oleh
5
petugas di ruangan sudah baik
keterampilan dan kemampuan
6
petugas di pelayanan sudah baik
penampilan petugas pelayanan
7
sudah sesuai dengan harapan

Tersedia pengaduan pelayanan baik

8
langsung maupun tidak langsung

9 fasilitas yang ada sudah sesuai

TTD Pasien