SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Sarana
b. No. KTP : 3310131507730004
c. Pekerjaan : Karyawan Swasta
d. Alamat : Jetis,Bakungan,Karangdowo,Pedan

Selaku orang tua dari :

a. Nama : Mey Indri Astuti
b. Kelas : XII IPS 1
c. NIS /NISN : 10011 / 0057413533
d. Asal sekolah : SMA Negeri 1 Karangdowo.

Dengan ini saya selaku orang tua dari siswa tersebut menyatakan bahwa anak saya sebagai
peserta didik di SMA Negeri 1 Karangdowo, kabupaten Klaten yang bersangkutan selama di
rumah telah berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran terhadap
peraturan sekolah, serta masih menunjukan sebagai peserta didik dengan aktif melakukan
pembelajaran di rumah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya serta tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun, agar dipergunakan sebagaimna mestinya.
Karangdowo, 01 Agustus 2022
Orang tua

( SARANA )
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
KECAMATAN KARANGDOWO
DESA JETIS
RUKUN TETANGGA 03
Jetis, Bakungan, Karangdowo, Klaten

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Gigih Wahyu Arjuno
b. Jabatan : Katua RT

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Mey Indri Astuti
b. Tempat, Tgl Lahir : Klaten, 22 Mei 2005
c. NIS /NISN : 10011 / 0057413533
d. Alamat : Jetis,Bakungan,Karangdowo,Klaten

Yang bersangkutan adalah sebagai peserta didik pada SMA Negeri 1 karangdowo kabupaten
Klaten, tahun ajaran 2022 / 2023 duduk di kelas XII.
Saya selaku Ketua RT menyatakan bahwa selama menjadi warga di RT 03, Kabupaten Klaten
yang bersangkutan telah berkelakuan baik dan AKTIF dalam kegiatan masyarakat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Karangdowo, 01 Agustus 2022

Ketua RT JETIS

( GIGIH WAHYU ARJUNO )