PERANGKAT ASESMENT : PERTANYAAN LISAN

Perangkat assessmen : Pertanyaan Lisan

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Unit kompetensi : Tempat Kerja
Kualifikasi : PK 1
Tanggal :
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KUK. Satu elemen dapat terdiri dari beberapa pertanyaan berdasarkan
rencana asesmen.

Elemen Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Pencapaian

Asesi Ya Tidak
Persiapan Alat Apa yang harus kamu 1. Masker inhalasi dan nasal
persiapkan sebelum canule O2
memberikan oksigen pada 2. Oksigen (sentral atau
pasien? tabung)
3. Flow meter yang berisi air
destilasi.
4. Aqua for injection
Tahap Pra Apa yang kamu lakukan 1. Mengidentivikasi
interaksi pada tahap pra interaksi? kebutuhan pasien:
 Pasien sesak/tachypnoe
dengan RR lebih dari
24x/menit.
 Pasien dengan
gangguan jantung.
 Pasien dengan SPO2
kurang dari 95%.
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
Tahap Orientasi Apa yang anda jelaskan 1. Memberi salam dan sapa
pada pasien? nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan informed
consent
Tahap Kerja Bagai mana urutan 1. Mengidentivikasi pasien
prosedurnya? akan kebutuhan oksigen
dengan tepat
2. Menganalisis data yang
telah diidentivikasi
3. Mengkolaborasikan
kebutuhn oksigen dengan
tim medis
4. Menyiapkan alat dan
memeriksa kondisi
peralatan siap untuk
dipakai

Rumah Sakit Medika Utama

Jl. Kusuma Bangsa No. 01 Kanigoro
Blitar – Jawa Timur
Telepon : (0342) 442555
Email : rsmublitar@gmail.com
rsmedikautama@nmu.co.id
 5. Mengidentifikasi aspek
keamanan (bersih/steril)
dijaga dari kemungkinan
kecelakaan kerja (missal
kebakaran)
6. Pertahankan jalan napas
secara paten (bersih), bila
belum paten
pembersihan jalan napas
sesuai SPO.
7. Berikan posisi sesuai
dengan kondisi pasien.
8. Hubungkan tabung O2
dengan flowmeter
9. Isi humidifier sesuai batas
10. Cuci tangan
11. Tehnik pemberian
oksigen dipilih sesuai
dengan tingkat
kebutuhan oksigen.
12. Memasang slang
canul/masker
13. Mengobservasi respon
fisik dan psikologis
pasien, meliputi sesak
berkurang, pasien dapat
beristirahat dengan
tenang, keluhan
berkurang.
14. Data hasil evaluasi dan
respon pasien dicatat

Tahap Terminasi Apa yang kamu lakukan 1. Melakukan evalusi

pada tahap terminasi? Tindakan
2. Berpamitan dengan klien
3. Mencuci tangan
4. Mencatat kegiatan dalam
lembar catatan
keperawatan

Rumah Sakit Medika Utama

Jl. Kusuma Bangsa No. 01 Kanigoro
Blitar – Jawa Timur
Telepon : (0342) 442555
Email : rsmublitar@gmail.com
rsmedikautama@nmu.co.id
 Tanda Tangan Asesi Tanggal :

Nama :

Tanda Tangan Asesor Tanggal :

Nama :

Rumah Sakit Medika Utama

Jl. Kusuma Bangsa No. 01 Kanigoro
Blitar – Jawa Timur
Telepon : (0342) 442555
Email : rsmublitar@gmail.com
rsmedikautama@nmu.co.id