PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No. 75  207154 Cirebon
45131

SURAT KETERANGAN KEHAMILAN

Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :
Nama Ibu Hamil : ......................................
Umur Ibu : .....................................
Nama Suami : ......................................
Menurut hasil Pemeriksaan dinyatakan Hamil
± ......................... Minggu.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, ..........................
Yang menyatakan,

(___________________)