FORM SKRINING CASE MANAGER

RSU PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

Nama Pasien : Case Manager:
Tanggal lahir :
No RM :
Ruang :
Dx Medis :
Tanggal :
Berikan tanda V pada pilihan data risiko yang sesuai!
PROBLEM
NO DATA RISIKO KET
PELAYANAN

⃝ Pelayanan inadekuat
⃝ Risiko readmisi
1 Risiko tinggi
⃝ Risiko komplain
⃝ ……………………………..............................

⃝Pasien tanpa asuransi dengan kebutuhan sumber daya tinggi

⃝Pasien dengan asuransi kesehatan dengan minimal coverege
Permasalahan
2
⃝ Pasien dengan pembayar yang belum jelas pembiayaan
⃝ …………………………………………………

⃝Kasus multidiagnosis
⃝Kasus multiprovider
3 Kasus komplek
⃝Mendapatkan banyak tindakan medis
⃝ ………………………........................................

⃝ Rencana lama rawat lebih dari rencana rawat dalam clinical

pathway
Lama rawat
4
⃝Kasus yang diprediksi membutuhkan waktu lebih panjang
dari……………………………….....................

⃝ Ada riwayat dan risiko penelantaran

⃝ Pasien tanpa identitas
Permasalahan
5
⃝ Pasien dengan support yang rendah dari keluarga psikosoial
⃝ ………………………………………………....

FORM NO.