AMB002

email : info@rssentosa.com, www.rssentosa.com

FORMULIR PERMINTAAN AMBULANCE TRANSPORT

Nama Pasien : ……………………………………….. L/P

Nomor RM : ………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………..
Tanggal dan Waktu keberangkatan : ………………………….
Diagnosa : ………………………………………..
Kondisi Pasien : ………………………………………..
Kesadaran : ………………………………………..
Tanda Vital : ………………………………………..
Tekanan Darah : …… mmHg Nadi : ………x/menit
Respirasi : ……x/menit SpO2 : ………%

Mohon diisi dengan lengkap

Jika pasien tidak berasal dari RS Sentosa ;
Nama Penanggung Jawab : …………………………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………..

Jika pasien dari RS Sentosa ;

Ruang : ……………

Tujuan Keberangkatan ;
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………..

Alat yang harus disiapkan di Ambulance selama transport :

Syringe pump Ventilator transport

Infusion pump Monitor

Alat lain, Jelaskan : ………………………………….

Obat-obatan yang mungkin diperlukan : ………………………

Petugas Jaga Ruangan,

( …………………….. )