DATA SANITASI DESA SELASARI, KECAMATAN PARIGI

KABUPATEN PANGANDARAN

Jml Jamban Jml Akses Jamban

Jml Jml Jml % Capaian
No Dusun
KK Jiwa Rumah Sehat Cemplung Numpang Slop BABS
Sehat/ Cemplung/ Numpang/
BABS dsb
JSP GSSP Sharing kk jiwa kk jiwa kk jiwa

1 Salakambang 247 724 220 0 217 3 0 0 0 217 719 3 5 0 100%

2 Tenjosari 212 556 260 0 258 2 0 0 0 258 550 2 6 0 100%
3 Banjarsari 291 609 198 0 193 5 0 0 0 193 599 5 10 0 100%
4 Karangmukti 281 642 210 0 206 4 0 0 0 206 634 4 8 0 100%
5 Giriharja 297 508 192 0 184 8 0 0 0 184 481 8 27 0 100%
6 Cikawung 274 810 236 0 236 0 0 0 0 236 810 0 0 0 100%
7 Pepedan 254 713 240 0 238 2 0 0 0 238 708 2 5 0 100%
8 Cikadu 130 584 127 0 127 0 0 0 0 127 584 0 0 0 100%

Jumlah 1986 5146 1683 0 1659 24 0 0 0 1659 5085 24 61 0 100%

Selasari, 10 Januari 2022

Mengetahui, Kepala Desa Selasari
Sanitarian Puskesmas Selasari

Ida Sri Rahayu, S.KM Udin Tugaswara, A. Md.

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
KEPALA DESA SELASARI
Jln. Raya Selasari No. 987, Desa Selasari Kecamatan Parigi 46511
Telp: (0265) 7501945 | e-Mail: desaselasari@gmail.com | Web: https://selasari.desa.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Udin Tugaswara
Jabatan : Kepala Desa Selasari
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Dusun Cikawung
2. Dusun Cikadu
3. Dusun Pepedan
4. Dusun Tenjosari
5. Dusun Banjarsari
6. Dusun Giriharja
7. Dusun Karangmukti
8. Dusun Salakambang

Sudah tidak ada masyarakat yang BAB (Buang Air Besar) di sembarang tempat. Untuk itu kami
mohon untuk dilakukan Verifikasi Stop BABS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selasari, 10 Januari 2022

Sanitarian Kepala Desa Selasari

Ida Sri Rahayu, S.KM Udin Tugaswara, A.Md.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selasari

Hj. Dewi Meilia, S.Kep.Ners

Nip. 19770501 200701 2006
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
KEPALA DESA SELASARI
Jln. Raya Selasari No. 987, Desa Selasari Kecamatan Parigi 46511
Telp: (0265) 7501945 | e-Mail: desaselasari@gmail.com | Web: https://selasari.desa.id

Nomor : Selasari, 10 Januari 2022

Lampiran : 2 (dua) bendel
Perihal : Permohonan Verifikasi Stop BABS
Kepada Yth.
Bpk Camat Kecamatan Parigi
Di
Tempat

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan pemicuan di Dusun Cikawung, Dusun

Cikadu, Dusun Pepedan, Dusun Tenjosari, Dusun Banjarsari, Dusun Giriharja, Dusun
Karangmukti, Dusun Salakambang Desa Selasari Kecamatan Parigi dan telah dilakukan
monitoring dimana telah dicapai akses penggunaan jamban 100 % dari seluruh KK (data sanitasi
terlampir).
Untuk itu kami mohon dilakukan penilaian/verifikasi Stop BABS di Dusun / Desa. Kami siap
dilakukan penilaian pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 14 Januari 2022
Jam : 08.00 - Selesai
Lokasi : Dusun yang berada di wilayah Desa Selasari
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Desa Selasari

Udin Tugaswara, A.Md.

Tembusan Kepada Yth. :

1. Kepala Puskesmas Selasari
2. Dinas Kesehatan Kab. Pangandaran
 LEMBAR PENGAMATAN JAMBAN
SETIAP RUMAH TANGGA

1. Desa : Selasari
2. Kecamatan/Kabupaten : Parigi / Pangandaran

3. Nama Puskesmas : Selasari

4. Tanggal Verifikasi : 14 Januari 2022

5. Nama-nama Pengamat : Udin Tugaswara, Aris Kusmawan, Oon Rosidah,

Ida Sri Rahayu, Ai Nanan Handayani, .

No. Rumah/Jamban yang diamati

Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada 1 2 3 4 5
1. Setiap orang di dalam rumah

menggunakan jamban sehat
2. Jamban digunakan untuk tempat

membuang kotoran bayi dan lansia
3. Ada penutup pada lubang baik kering

atau ada air (water seal) dileher angsa
4. Kloset/dudukan terbuat dari bahan yang

kuat dan aman
5. Ada air dan sabun di jamban atau
didekatnya (buktikan penggunaan untuk 
mencuci tangan)
6. Sumur penampung kotoran dengan jarak
aman >10 m dan tidak mencemari 
sumber air
7. Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar
rumah, halaman, ditimbunan 
sampah,kebun, saluran air, sungai dsb
Jumlahskor 7

Selasari, 14 Januari 2022

Tim Verifikasi
1. Udin Tugaswara
2. Aris Kusmawan
3. Oon Rosidah
4. Ida Sri Rahayu
5. Ai Nanan Handayani
 REKAPITULASI JUMLAH DAN AKSES MASYARAKAT
TERHADAP JAMBAN

Kabupaten : Pangandaran
Kecamatan / Puskesmas : Parigi / Selasari
Desa : Selasari
Nama-nama Tim : Udin Tugaswara, Aris Kusmawan, Oon Rosidah, -
Ida Sri Rahayu, Ai Nanan Handayani

Jumlah dan Akses (KK) keJamban Ket

Jumlah Jamban Sehat Jamban Sehat Sharing
No Nama Dusun
KK Permanent Semi Permanent

1 2 3 4 5 6 7
1 Salakambang 247 0 217 3

2 Tenjosari 212 0 258 2

3 Banjarsari 291 0 193 5

4 Karangmukti 281 0 206 4

5 Giriharja 297 0 184 8

6 Cikawung 274 0 236 0

7 Pepedan 254 0 238 2

8 Cikadu 130 0 127 0

TOTAL 1986 0 1659 24

Selasari, 14 Januari 2022

Tim Verifikasi
1. Udin Tugaswara
2. Aris Kusmawan
3. Oon Rosidah
4. Ida Sri Rahayu
5. Ai Nanan Handayani
 HASIL PENILAIAN VERIFIKASI SBS

Kabupaten : Pangandaran
Kecamatan/Puskesmas : Parigi / Selasari
Desa : Selasari
Nama-nama Tim : Udin Tugaswara, Aris Kusmawan, Oon Rosidah,Ida Sri Rahayu,
Ai Nanan Handayani

1) ODF (Bebas dari Kebiasaan BAB di tempat terbuka)

Kriteria ODF Beritanda (  ) Catatan tambahan
1. Semua masyarakat telah
BAB hanya di jamban
sehat & membuang 
kotoran bayi hanya
kejamban sehat
2. Tidak terlihat dan tidak
terasa bau kotoran

manusia di lingkungan
sekitar.
3. Ada penerapan sangsi,
aturan atau yang lain oleh
masyarakat untuk 
mencegah kegiatan BAB
sembarang tempat
4. Ada mekanisme dan
aturan pemantauan rutin
yang dibuat masyarakat 

2) JambanSehat

KriteriaJambanSehat Beritanda (  ) Catatantambahan

1.Kotoran yang ditampung
tidak memungkinkan 
mencemari sumber air.
2.Menjaga agar tidak terjadi
kontak antara manusia dan 
kotoran manusia.
3.Kotoran tidak mungkin
dihinggapi lalat atau

serangga vector lainnya,
termasuk binatang lainnya.
4.Menjaga buangan kotoran
manusia tidak menimbulkan 
bau.
5.Konstruksi dudukan jamban
dibuat dengan baik dan
aman bagi pengguna. 
 Selasari, 14 Januari 2022

Mengetahui Disusun oleh (nama tim verifikasi) :

1. Kepala Desa Selasari 1. Ida Sri Rahayu

2. Kepala Puskemas Selasari 2. Ai Nanan Handayani
3. Oon Rosidah
4. Aris Kusmawan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
KEPALA DESA SELASARI
Jln. Raya Selasari No. 987, Desa Selasari Kecamatan Parigi 46511
Telp: (0265) 7501945 | e-Mail: desaselasari@gmail.com | Web: https://selasari.desa.id

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI STOP BABS

DESA SELASARI

Pada hari Kamis Tanggal Empat Belas Bulan Januari tahun Dua Ribu Duapuluh Dua telah

dilaksanakan verifikasi STOP BABS di Desa Selasari Kecamatan Parigi, Dari verifikasi yang telah

dilaksanakan diperoleh hasil bahwa Desa Selasari telah benar-benar STOP BABS. Untuk itu dapat

ditindaklanjuti dengan Deklarasi Stop BABS. Adapun rincian hasil verifikasi terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selasari, 14 Januari 2022

Tim Verifikasi STOP BABS Desa,

1. Nama : Udin Tugaswara

Jabatan : Kepala Desa Selasari

2. Nama : Ai Nanan Handayani

Jabatan : Ketua TP PKK

3. Nama : Hj. Dewi Meilia, S.Kep.Ners

Jabatan : Kepala Puskesmas Selasari

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
KEPALA DESA SELASARI
Jln. Raya Selasari No. 987, Desa Selasari Kecamatan Parigi 46511
Telp: (0265) 7501945 | e-Mail: desaselasari@gmail.com | Web: https://selasari.desa.id

BERITA ACARA
DEKLARASI STOP BABS
DESA SELASARI

Pada hari Kamis tanggal Sepuluh bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Berkaitan
dengan sudah tidak adanya masyarakat yang BAB (Buang Air Besar) di sembarang tempat dan
telah dilaksanakannya Verifikasi STOP BABS oleh Tim Verifikasi di semua dusun di wilayah Desa
Selasari maka Desa Selasari. Sudah dinyatakan STOP BABS. Untuk itu masyarakat Desa
Selasari sepakat untuk melaksanakan DEKLARASI STOP BABS.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selasari, 10 Februari 2022

Mengetahui,

Camat Kecamatan Parigi Kepala Puskesmas Selasari Kepala Desa Selasari

Edih Saprudin Hj. Dewi Meilia, S.Kep.Ners Udin Tugaswara, A.Md.

Perwakilan masyarakat yang hadir :

1. Kepala Dusun

2. BPD

3. Ketua TPKK Desa

4. Kader

5. Bidan Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
KEPALA DESA SELASARI
Jln. Raya Selasari No. 987, Desa Selasari Kecamatan Parigi 46511
Telp: (0265) 7501945 | e-Mail: desaselasari@gmail.com | Web: https://selasari.desa.id

Naskah Deklarasi ODF

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh Februari kami warga Desa Selasari menyatakan telah Stop
Buang Air Besar Sembarangan. Untuk mempertahankan kondisi SBS tersebut akan dilakukan
pengamatan terus menerus oleh Tim Perivikasi satubulan sekali. Apabila ditemukan warga yang
masih BABS di Desa Selasari akan diberikan sanksi berupa Teguran**

TTD
WARGA DESA SELASARI

(.........................................)

* : pengamatan/monitoring oleh perangkat desa, kader kesehatan, bidan desa atau sesuai
kesepakatan di masyarakat
** : sanksi dapat berupa teguran tertulis, teguran lisan, denda atau sesuai kesepakatan di
masyarakat
 JADWAL MONITORING STOP BABS
DESA SELASARI

No Lokasi Petugas Jadwal

1 Salakambang Kepala Dusun, Kader 1 Kali Sebulan
2 Tenjosari Kepala Dusun, Kader 1 Kali Sebulan
3 Banjarsari Kepala Dusun, Kader 1 Kali Sebulan
4 Karangmukti Kepala Dusun, Kader 1 Kali Sebulan
5 Giriharja Kepala Dusun, Kader 1 Kali Sebulan
6 Cikawung Kepala Dusun, Kader 1 Kali Sebulan
7 Pepedan Kepala Dusun, Kader 1 Kali Sebulan
8 Cikadu Kepala Dusun, Kader 1 Kali Sebulan

Mengetahui,
Kepala Desa Selasari

Udin Tugaswara, A.Md