Yang bertandatangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN

Nama Sekolah :……………………………………………………………

Nama Lengkap :……………………………………………………………
Jabatan :……………………………………………………………
No. Telepon / HP :…………………………………………………………....

Menyatakan bahwa tim basket dan tim dance baik putra maupun putri sekolah kami bersedia
memenuhi pernyataan-pernyataan di bawah ini :
1. Bersedia mengikuti regulasi & protokol kesehatan dan seluruh rangkaian Honda DBL 2022-2023.

2. Bekerja sama untuk mewujudkan pertandingan yang sportif serta menunjukkan sikap kooperatif
dengan segala pihak yang terlibat dalam Honda DBL 2022-2023. Bersama-sama memberikan
dukungan yang menumbuhkan rasa kebanggaan terhadap sekolah dan kami menyadari DBL Indonesia
tidak mewajibkan adanya suporter pada saat pertandingan berlangsung.

3. Jika hasil screening swab test siswa saya dinyatakan positif Covid pada saat penyelenggaraan Honda
DBL 2022-2023, maka panitia akan membantu memberikan surat pengantar kepada Tim Satgas
Covid 19.

4. Bersedia menerima tenaga medis yang disediakan oleh pihak DBL Indonesia di lapangan untuk
pertolongan pertama dan selanjutnya bersedia menerima layanan asuransi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku

5. Mendukung dan memberikan izin kepada siswa/siswi yang terpilih ke tahap selanjutnya baik Honda
DBL Camp 2023, Honda DBL All-Star 2023 dan National Champion UBS Gold Dance Competition
2023.

6. Semua yang kami isikan adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Segala bentuk pelanggaran
yang dilakukan pada saat kompetisi basket maupun dance akan menerima sanksi sesuai dengan
regulasi Honda DBL 2022-2023.

……., …………………. 2022

Tempel materai
Rp10.000,-

( ) ( )
Manager Tim Basket) Kepala Sekolah
(tanda tangan Kepala Sekolah dan stempel)