FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2021

Bangsal : ANAK Bulan : JANUARI

Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 3 2 2 1 1 1 36
Bubur BB 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 3 4 1 20
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 1 1 1 3
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV FCM 1 1
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 1 1 3
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV ENT 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV F75 0
Cairan khusus SV 100 0
Gizi Buruk Formula/terapi lain 1 1 2
PUASA 0
1 1 1 2 5
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 1 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 16
Dislipidemia / CVD RL 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 11
Hepatitis RLTP 0
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 0
Hipertensi dg anemia RGTP 0
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 3 4 3 3 2 2 2 2 4 4 5 3 4 6 4 3 2 2 1 1 2 2 1 2 3 3 6 5 4 5 4 97
Penanggung Jawab
Gizi Ruangan

Ita Kesumawati, A.Md.Gizi

 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2021
Bangsal : ANAK Bulan : FEBUARI
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 1 1 3 3 2 2 1 1 3 2 1 2 1 1 24
Bubur BB 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 16
Bubur Kecap BK 1 1
Bubur Saring Biasa BS 0
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV 0
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 1 2
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV ENT 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV F75 0
Cairan khusus SV 100 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
Gizi Buruk Formula/terapi lain 0
PUASA 2 1 1 1 1 2 1 1 10
0
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 3 2 1 2 2 2 3 3 3 2 2 1 1 40
Dislipidemia / CVD RL 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
Hepatitis RLTP 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 0
Hipertensi dg anemia RGTP 0
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 4 3 4 4 6 4 4 3 3 2 4 5 4 3 5 8 9 7 6 6 6 5 6 8 7 6 5 6 0 0 0 143
Penanggung Jawab
Gizi Ruangan

Prakira Manalih M, S.Gz

 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2021
Bangsal : ANAK Bulan : MARET
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 5 1 2 3 4 3 4 6 5 5 5 3 3 4 4 5 2 2 2 3 2 2 2 2 1 1 2 3 3 4 4 97
Bubur BB 2 2 3 2 2 6 4 6 5 5 3 2 3 3 1 1 4 2 2 3 2 4 2 3 3 1 76
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 1 1 1 3
Bubur Saring Cair via NGT BSC 1 1 1 1 1 5
Sonde Biasa SVB FCM 1 1 1 1 1 1 1 2 1 10
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 1 1 1 1 3 3 1 1 13
Sonde DM SV DM 1 1
Cairan khusus SV ENT 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV F75 0
Cairan khusus SV 100 0
Gizi Buruk Formula/terapi lain 0
PUASA 1 1 1 1 1 5
0
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 2 1 1 1 1 1 1 1 2 5 6 6 6 5 4 5 4 2 54
Dislipidemia / CVD RL 1 1 2 2 3 3 3 2 3 1 1 1 1 24
Hepatitis RLTP 2 1 1 1 1 1 2 9
Diabetes Mellitus DM 1 1
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 1 1 1 1 1 5
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 1 1
Hipertensi dg anemia RGTP 0
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 12
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 1 1 1 1 4
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 1 1 1 3
0
0
TOTAL 11 6 6 6 8 10 8 12 11 11 10 4 4 7 11 11 10 9 10 10 8 12 14 18 14 14 14 13 14 15 12 323
 Penanggung Jawab
Gizi Ruangan

Yutra Armeina, A.Md.Gizi

 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2021
Bangsal : ANAK Bulan : APRIL
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 3 3 4 6 6 5 5 4 2 1 1 2 1 3 3 4 4 10 2 9 4 4 3 1 3 1 3 5 3 1 106
Bubur BB 2 3 2 4 1 1 1 2 1 1 4 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 36
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 1 1 1 1 1 5
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV FCM 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 2 2 1 1 1 2 2 11
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV ENT 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV F75 0
Cairan khusus SV 100 0
Gizi Buruk Formula/terapi lain 1 1 1 3
PUASA 1 1 2 3 1 2 1 2 13
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 4 3 3 1 2 1 1 31
Dislipidemia / CVD RL 3 2 2 2 1 3 4 4 3 3 1 1 2 1 3 1 1 1 38
Hepatitis RLTP 1 2 2 1 6
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 0
Hipertensi dg anemia RGTP 0
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 1 1 1 3
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 9 10 11 13 11 11 8 10 9 9 10 15 13 11 9 8 8 12 9 11 8 7 6 5 5 3 7 7 5 4 0 264
Penanggung Jawab
Gizi Ruangan

Rosdiyatun, S.Gz
 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2020
Bangsal : ANAK Bulan : MEI
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 1 1 2 2 1 2 2 2 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 41
Bubur BB 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 3 2 2 1 2 1 1 1 1 29
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 1 1 2 4
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV 0
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 1 1 1 1 1 6
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV ENT 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV F75 0
Cairan khusus SV 100 0
Gizi Buruk Formula/terapi lain 0
PUASA 1 1 2
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
Dislipidemia / CVD RL 1 2 1 1 1 6
Hepatitis RLTP 1 1 1 1 4
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 0
Hipertensi dg anemia RGTP 0
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 1 1 3 3 5 6 6 6 4 3 3 3 2 3 4 2 3 3 4 5 4 5 5 3 2 3 4 4 4 3 3 110
Penanggung Jawab
 Gizi Ruangan

Rian Hariski, A.Md.Gizi

 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2021
Bangsal : ANAK Bulan : JUNI
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 3 3 4 5 4 7 6 5 4 2 2 5 7 5 5 4 3 5 3 1 2 2 3 3 3 3 4 3 2 2 110
Bubur BB 3 4 1 1 2 2 2 1 1 1 1 19
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 1 1
Bubur Saring Cair via NGT BSC 1 1 1 1 1 5
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 1 1 1 1 5
Sonde Biasa SV FCM 0
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV ENT 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV F75 0
Cairan khusus SV 100 0
Gizi Buruk Formula/terapi lain 1 1
PUASA 2 1 1 1 1 1 7
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 1 3 6 4 4 3 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 3 2 47
Dislipidemia / CVD RL 1 2 1 1 1 1 1 1 9
Hepatitis RLTP 1 1
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 0
Hipertensi dg anemia RGTP 0
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 7 10 11 12 9 11 10 7 6 6 3 5 9 7 9 7 6 8 6 3 5 6 6 5 5 6 5 5 5 5 0 205
Penanggung Jawab
 Gizi Ruangan

Ferry Juniardy, A.Md.Gizi

 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2021
Bangsal : ANAK Bulan : JULI
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 13
Bubur BB 2 1 1 3 3 10
Bubur Kecap BK 1 1
Bubur Saring Biasa BS 1 1 1 2 5
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV FCM 1 1 2
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 0
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV ENT 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV F75 0
Cairan khusus SV 100 0
Gizi Buruk Formula/terapi lain 0
PUASA 1 1 2
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 4 5 3 2 3 3 2 2 2 2 3 3 2 1 1 2 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 54
Dislipidemia / CVD RL 1 1
Hepatitis RLTP 1 1 1 1 2 3 2 2 1 1 15
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 0
Hipertensi dg anemia RGTP 0
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 5 5 3 2 5 5 4 4 5 4 5 5 3 2 3 2 3 6 5 1 1 2 4 4 3 2 5 2 0 0 3 103
Penanggung Jawab
 Gizi Ruangan

Prakira Manalih Maringae., S.Gz

 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2020
Bangsal : ANAK Bulan : AGUSTUS
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 1 1 1 1 1 1 3 2 2 1 2 1 1 3 3 4 4 5 5 4 4 4 2 1 1 1 1 1 61
Bubur BB 1 1 1 4 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 3 2 1 1 1 2 1 32
Bubur Kecap BK 1 1
Bubur Saring Biasa BS 1 1
Bubur Saring Cair via NGT BSC 1 1
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 2 3
Sonde Biasa SV 2 2 4
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV ENT 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV F75 1 1 1 1 4
Cairan khusus SV 100 1 2 2 2 2 9
Gizi Buruk Formula/terapi lain 2 2
PUASA 2 1 1 4
0
Diet Khusus 2 3 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 30
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 1 1 1 3 2 3 5 5 4 2 1 1 1 3 2 2 1 2 1 1 3 1 1 1 1 49
Dislipidemia / CVD RL 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 13
Hepatitis RLTP 0
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 1 1
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 1 1 1 1 4
Hipertensi RG 1 3 4
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 1 1 1 1 4
Hipertensi dg anemia RGTP 1 1 1 1 1 2 2 9
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 1 1 2
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 6 3 5 4 3 5 9 8 8 7 9 10 10 9 8 8 8 9 11 10 8 8 9 7 7 8 9 9 7 8 8 238
Penanggung Jawab
Gizi Ruangan

Risma Viziasari, S.Gz

 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2020
Bangsal : ANAK Bulan : SEPTEMBER
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2 2 30
Bubur BB 2 1 3 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 27
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 1 1 1 1 1 5
Bubur Saring Cair via NGT BSC 1 1
Sonde Biasa SV 1 1
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV ENT 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV F75 0
Cairan khusus SV 100 0
Gizi Buruk Formula/terapi lain 1 1 1 3
1 1 1 2 5
PUASA

Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 1 1 1 1 1 1 1 1 8
Dislipidemia / CVD RL 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
Hepatitis RLTP 0
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 1 1 2
Hipertensi dg anemia RGTP 1 1 1 1 1 5
2 2 1 1 1 1 8
Sindrome Nefrotik RGTP+ept
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 8 7 6 6 5 4 4 2 3 3 5 2 4 4 6 5 5 1 1 4 3 4 4 5 5 4 3 2 2 3 0 120

Penanggung Jawab
 Gizi Ruangan

Rian Hariski, A.Md.Gizi

 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2020
Bangsal : ANAK Bulan : OKTOBER
Jenis Diet Tanggal
Total
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Nasi NB 1 4 4 4 3 4 5 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 4 3 50
Bubur BB 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 0
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV 0
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 1
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV ENT 0
Cairan khusus SV NEF 0
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
Formula/terapi lain 0
PUASA 1 1 1 1 4
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 1 1 1 1 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 26
Dislipidemia / CVD RL 1 1 1 1 1 1 6
Hepatitis RLTP 0
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 1 1
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 1 1
Hipertensi dg anemia RGTP 1 1 1 3
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 1 1 1 1 1 1 1 7
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 1 1
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 3 4 4 4 5 5 6 3 2 2 0 0 0 1 6 7 7 6 6 4 5 5 7 4 4 4 4 4 6 6 8 132
Penanggung Jawab
 Gizi Ruangan

Suwandi, A.Md.Gizi
 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2020
Bangsal : ANAK Bulan : NOVEMBER
Jenis Diet Tanggal
Total
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Nasi NB 2 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 49
Bubur BB 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 19
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 0
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV FCM 0
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 2 1 4
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV ENT 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV F75 0
Cairan khusus SV F100 0
Formula/terapi lain 0
PUASA 1 1 2 4
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 22
Dislipidemia / CVD RL 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 19
Hepatitis RLTP 1 1 2 4
Diabetes Mellitus DM 1 1
Diabetes dg Anemia DMTP 1 1 1 1 1 1 1 1 8
DM dengan Ulkus DM+EPT 1 1
DM hipertensi DMRG 1 1
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 1 1 1 1 1 5
Hipertensi dg anemia RGTP 1 1 1 1 1 1 6
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 7 6 6 6 6 6 6 5 5 6 7 4 4 3 2 2 3 2 3 1 2 3 3 3 8 10 9 7 5 3 0 143
Penanggung Jawab
 Gizi Ruangan

Ferry Juniardy, A.Md.Gizi

 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2020
Bangsal : ANAK Bulan : DESEMBER
Jenis Diet Tanggal
Total
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Nasi NB 2 2 3 3 2 2 1 1 1 1 1 2 21
Bubur BB 1 3 1 1 1 2 1 1 1 1 1 14
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 0
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV FCM 1 1 1 3
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 2 1 3
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV ENT 0
Cairan khusus SV NEF 0
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 0
Formula/terapi lain SV 8 X 100 ml 0
PUASA 2 1 1 4
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 1 1 1 2 3 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 24
Dislipidemia / CVD RL 1 1 1 1 3 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
Hepatitis RLTP 1 1 1 1 1 1 1 2 4 3 4 2 3 3 1 1 1 1 1 33
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 0
Hipertensi dg anemia RGTP 1 1 2
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 3 6 7 6 9 9 8 10 9 8 5 6 4 4 6 7 4 2 2 2 3 2 3 2 1 2 2 2 2 2 3 141
Penanggung Jawab
Gizi Ruangan

Yuliana S.Gz
 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2018
Bangsal : ANAK
Jenis Diet Tanggal
Total
Diet Biasa JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
Nasi NB 201 216 142 190 123 166 176 111 157 125 127 135 1869
Bubur BB 179 116 66 84 73 227 200 99 198 107 169 96 1614
Bubur Kecap BK 2 2
Bubur Saring Biasa BS 25 12 11 41 3 26 38 37 44 35 1 15 288
Bubur Saring Cair via NGT BSC 2 2 1 3 1 3 12
Sonde Biasa SV 7 3 4 1 15
Sonde DM SV DM 1 1
Cairan khusus SV ENT 2 2
Cairan khusus SV NEF 3 3
Cairan khusus SV F75 4 4 1 3 5 3 16 1 2 12 51
Cairan khusus SV 100 9 6 12 1 28
Gizi Buruk Formula/terapi lain 1 4 6 11 6 2 2 27 12 4 75
4 4 1 1 6 4 3 3 26
PUASA
16 16
R.sisa

Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 52 35 44 17 44 71 44 17 17 12 82 16 451
Dislipidemia / CVD RL 40 14 343 185 140 34 87 61 106 200 101 168 1479
Hepatitis RLTP 9 7 64 39 40 1 39 15 76 30 11 331
Diabetes Mellitus DM 1 1
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 1 3 4
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 2 6 4 12
Hipertensi dg anemia RGTP 1 19 1 21
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 4 13 10 1 1 1 8 38
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 14 14
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
R.protein 4 4
R.serat 1 1
TOTAL 537 413 690 585 442 558 588 385 638 553 496 473 6358