FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2020

Bangsal : 1A Bulan : JANUARI 2019

Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 2 2 2 1 2 25
Bubur BB 3 1 3 5 1 1 2 1 1 1 3 2 3 2 3 1 1 2 4 2 1 2 4 3 52
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 1 1
Bubur Saring Cair via NGT BSC 1 1 1 1 1 5
Sonde Biasa SV FCM 1 1 1 1 2 2 1 9
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 1 2
Sonde DM SV DM 1 1 1 1 1 1 1 1 8
Cairan khusus SV NEF 1 1 1 1 1 1 1 7
Cairan khusus SV ENT 1 1
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 0
Formula/terapi lain 1 1 2
PUASA 1 1 1 2 2 3 2 3 15
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 1 2 4 3 1 1 1 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 31
Dislipidemia / CVD RL 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 3 2 1 22
Hepatitis RLTP 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 13
Diabetes Mellitus DM 1 2 1 1 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 20
Diabetes dg Anemia DMTP 1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 2 4 2 2 1 1 29
DM dengan Ulkus DM+EPT 1 1 1 1 4
DM hipertensi DMRG 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 3 2 3 2 2 2 4 4 1 1 1 1 2 2 2 1 48
Hipertensi RG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 1 1 1 1 1 1 2 3 1 1 13
Hipertensi dg anemia RGTP 1 1 2 2 1 7
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 2 2
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 1 1 2
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 10 8 8 7 8 11 12 12 11 7 8 6 10 12 12 11 13 12 12 12 13 14 14 14 12 13 13 12 13 13 13 346
Penanggung Jawab
 Gizi Ruangan

Rian Hariski, A.Md.Gizi

 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2020
Bangsal : 1A Bulan : FEBUARI
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 1 1 1 4 3 2 2 1 2 1 1 19
Bubur BB 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 3 15
Bubur Kecap BK 1 2 3
Bubur Saring Biasa BS 1 1 1 1 1 5
Bubur Saring Cair via NGT BSC 1 1 1 1 1 1 6
Sonde Biasa SV FCM 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 35
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 1 1 2 4 9
Sonde DM SV DM 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Cairan khusus SV NEF 1 1 1 3
Cairan khusus SV ENT 1 1
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 0
1 1
Formula/terapi lain
1 1 1 1 2 2 1 1 3 1 14
PUASA

Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 1 1 1 4 3 3 2 2 1 2 2 2 2 1 1 3 2 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 54
Dislipidemia / CVD RL 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 22
Hepatitis RLTP 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 18
Diabetes Mellitus DM 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 15
Diabetes dg Anemia DMTP 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 14
DM dengan Ulkus DM+EPT 1 1 1 1 1 5
DM hipertensi DMRG 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 1 2 2 2 3 2 2 1 1 1 48
Hipertensi RG 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 13
Hipertensi dg anemia RGTP 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 1 1 2
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 1 1
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 11 11 11 12 12 11 10 10 8 10 15 14 12 12 11 15 13 14 14 15 14 12 11 12 12 14 11 13 12 0 0 352

Penanggung Jawab
Gizi Ruangan
 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2020
Bangsal : 1A Bulan : MARET
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 1 2 21
Bubur BB 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 15
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV FCM 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 3 1 1 32
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 0
Sonde DM SV DM 2 2 2 1 1 1 9
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV ENT 0
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 0
Formula/terapi lain 0
1 1 2
PUASA

Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 1 1 2
Dislipidemia / CVD RL 2 2 1 1 3 1 1 2 5 4 5 6 3 4 3 4 2 5 1 1 56
Hepatitis RLTP 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 14
Diabetes Mellitus DM 1 1 2 2 2 2 3 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 1 29
Diabetes dg Anemia DMTP 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 20
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 1 1 1 1 1 1 6
Hipertensi RG 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
Hipertensi dg anemia RGTP 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 1 1
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 11 11 12 12 14 14 14 14 15 16 13 11 12 10 11 11 12 9 18 5 4 5 4 1 1 1 1 0 0 0 0 262

Penanggung Jawab
Gizi Ruangan
 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2019
Bangsal : 1A Bulan : APRIL
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 0
Bubur BB 0
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 0
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV FCM 0
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 0
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV ENT 0
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 0
Formula/terapi lain 0
PUASA 0
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 0
Dislipidemia / CVD RL 0
Hepatitis RLTP 0
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 0
Hipertensi dg anemia RGTP 0
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab
Gizi Ruangan
 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2019
Bangsal : 1A Bulan : MEI
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 0
Bubur BB 0
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 0
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV FCM 0
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 0
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV ENT 0
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 0
Formula/terapi lain 0
PUASA 0
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 0
Dislipidemia / CVD RL 0
Hepatitis RLTP 0
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 0
Hipertensi dg anemia RGTP 0
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab
Gizi Ruangan
 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2019
Bangsal : 1A Bulan : JUNI
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 0
Bubur BB 0
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 0
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV FCM 0
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 0
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV ENT 0
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 0
Formula/terapi lain 0
PUASA 0
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 0
Dislipidemia / CVD RL 0
Hepatitis RLTP 0
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 0
Hipertensi dg anemia RGTP 0
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab
Gizi Ruangan
 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2019
Bangsal : 1A Bulan : JULI
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 0
Bubur BB 0
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 0
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV FCM 0
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 0
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV ENT 0
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 0
Formula/terapi lain 0
PUASA 0
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 0
Dislipidemia / CVD RL 0
Hepatitis RLTP 0
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 0
Hipertensi dg anemia RGTP 0
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab
Gizi Ruangan
 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2019
Bangsal : 1A Bulan : AGUSTUS
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 0
Bubur BB 0
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 0
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV FCM 0
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 0
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV ENT 0
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 0
Formula/terapi lain 0
PUASA 0
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 0
Dislipidemia / CVD RL 0
Hepatitis RLTP 0
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 0
Hipertensi dg anemia RGTP 0
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab
Gizi Ruangan
 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2019
Bangsal : 1A Bulan : SEPTEMBER
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 2 2 4 4 2 2 2 2 1 1 1 2 2 3 4 1 2 1 1 1 2 2 44
Bubur BB 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 4 2 2 1 2 2 2 2 34
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 0
Bubur Saring Cair via NGT BSC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
Sonde Biasa SV FCM 1 1 1 1 1 1 1 1 8
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 2 3
Sonde DM SV DM 1 1 1 3
Cairan khusus SV NEF 1 1
Cairan khusus SV ENT 0
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 0
Formula/terapi lain 0
2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 13
PUASA

Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 1 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 29
Dislipidemia / CVD RL 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 19
Hepatitis RLTP 1 1 2 4
Diabetes Mellitus DM 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 19
Diabetes dg Anemia DMTP 1 1 1 3 1 1 1 9
DM dengan Ulkus DM+EPT 1 1
DM hipertensi DMRG 1 1 2 1 1 1 2 2 3 2 2 2 1 1 22
Hipertensi RG 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 12
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25
Hipertensi dg anemia RGTP 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 1 1 1 1 1 1 1 7
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 1 1 1 1 4
0
0
TOTAL 9 10 10 11 13 11 11 8 9 10 9 10 10 10 8 5 7 9 9 9 8 7 9 10 9 5 13 11 11 12 2 285

Penanggung Jawab
Gizi Ruangan
 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2019
Bangsal : 1A Bulan : OKTOBER
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 3 2 2 2 3 1 1 31
Bubur BB 1 4 5 3 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 36
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 3 2 1 6
Bubur Saring Cair via NGT BSC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Sonde Biasa SV FCM 1 1 1 1 1 1 2 1 1 10
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 1 2
Sonde DM SV DM 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 14
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV ENT 0
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 0
1 1 1 3
Formula/terapi lain
1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 17
PUASA

Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 1 2 1 1 3 4 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
Dislipidemia / CVD RL 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 14
Hepatitis RLTP 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 24
Diabetes Mellitus DM 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 17
Diabetes dg Anemia DMTP 1 1 1 1 1 1 1 1 8
DM dengan Ulkus DM+EPT 1 1 1 3
DM hipertensi DMRG 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 3 3 2 2 2 1 39
Hipertensi RG 1 2 1 2 2 1 1 2 1 3 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 33
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
Hipertensi dg anemia RGTP 1 1 1 1 1 1 1 1 8
1 1
Sindrome Nefrotik RGTP+ept
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 16
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 1 1 1 1 4
0
0
TOTAL 10 11 12 10 11 12 13 13 13 14 12 12 11 12 13 11 8 12 10 11 11 10 11 11 12 10 11 9 8 7 9 340

Penanggung Jawab
Gizi Ruangan
 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2019
Bangsal : 1A Bulan : NOVEMBER
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 3 2 1 2 3 5 6 2 2 2 2 2 1 3 2 4 2 2 1 47
Bubur BB 3 2 1 1 1 1 2 3 1 2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 33
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 1 1
Bubur Saring Cair via NGT BSC 1 1 1 1 4
Sonde Biasa SV FCM 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 18
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 1 1 1 1 1 6
Sonde DM SV DM 1 1 2 1 5
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV ENT 1 1
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 0
Formula/terapi lain 0
2 1 2 1 2 2 1 11
PUASA

Diet Khusus 1 1
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 2 1 3 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 20
Dislipidemia / CVD RL 1 1 3 3 1 1 1 4 6 1 2 1 1 1 1 3 4 5 2 3 4 3 3 55
Hepatitis RLTP 1 1 2 3 3 3 1 1 2 1 2 2 22
Diabetes Mellitus DM 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Diabetes dg Anemia DMTP 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 15
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 19
Hipertensi RG 1 1 1 1 1 1 3 2 2 1 1 1 1 1 18
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 17
Hipertensi dg anemia RGTP 1 1 2 2 6
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 1 1
Hiperurisemia R.Purin 0
0
0
TOTAL 9 9 8 12 13 14 12 11 7 7 10 11 11 13 12 12 11 12 10 11 11 12 12 11 12 13 11 9 12 12 0 330

Penanggung Jawab
Gizi Ruangan
 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2019
Bangsal : 1A Bulan : DESEMBER
Jenis Diet Tanggal
Diet Biasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Nasi NB 1 1 2 2 3 2 2 2 4 3 4 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 4 2 1 50
Bubur BB 1 1 1 3 1 2 2 2 3 1 1 1 1 1 1 2 4 5 2 2 1 1 39
Bubur Kecap BK 1 1 2
Bubur Saring Biasa BS 1 1 1 1 1 1 6
Bubur Saring Cair via NGT BSC 1 1 1 3
Sonde Biasa SV FCM 1 1 1 3
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 1 1 1 1 1 1 6
Sonde DM SV DM 1 1 1 2 2 2 1 10
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV ENT 0
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 0
Formula/terapi lain 0
1 1 1 1 2 2 1 3 2 2 2 1 1 20
PUASA

Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 1 2 2 1 1 1 1 1 2 3 2 2 2 3 3 1 2 2 2 1 1 1 37
Dislipidemia / CVD RL 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 3 3 3 1 3 1 4 2 3 3 45
Hepatitis RLTP 3 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Diabetes Mellitus DM 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Diabetes dg Anemia DMTP 1 1 1 1 1 1 1 1 2 10
DM dengan Ulkus DM+EPT 1 1 1 1 4
DM hipertensi DMRG 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 35
Hipertensi RG 1 2 2 1 1 1 1 9
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 1 1 1 3
Hipertensi dg anemia RGTP 2 1 1 1 1 1 1 2 1 11
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 1 1 1 1 4
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 1 1
Hiperurisemia R.Purin 1 1 1 1 4
0
0
TOTAL 12 9 11 11 11 12 10 8 12 13 11 13 10 11 9 10 10 13 10 9 11 11 12 11 11 11 10 10 10 9 10 331

Penanggung Jawab
Gizi Ruangan
 FORMULIR REKAPITULASI DIET TAHUN 2019
Bangsal :
Jenis Diet Tanggal
Total
Diet Biasa JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
Nasi NB 0
Bubur BB 0
Bubur Kecap BK 0
Bubur Saring Biasa BS 0
Bubur Saring Cair via NGT BSC 0
Sonde Biasa SV FCM 0
Sonde Biasa Dingin SV DINGIN 0
Sonde DM SV DM 0
Cairan khusus SV NEF 0
Cairan khusus SV ENT 0
Gizi Buruk SV F75 0
Gizi Buruk SV 100 0
Formula/terapi lain 0
PUASA 0
Diet Khusus 0
Tinggi Kalori Tinggi Protein TKTP 0
Dislipidemia / CVD RL 0
Hepatitis RLTP 0
Diabetes Mellitus DM 0
Diabetes dg Anemia DMTP 0
DM dengan Ulkus DM+EPT 0
DM hipertensi DMRG 0
Hipertensi RG 0
Hipertensi dg Dislipidemia RGRL 0
Hipertensi dg anemia RGTP 0
Sindrome Nefrotik RGTP+ept 0
Gagal Ginjal RPRGRK ≠ buah 0
DM Komplikasi Ginjal DMRPRGRK ≠ buah 0
Hiperurisemia R.Purin 0
R.protein 0
R.serat 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0