PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MANDING
Jl. Poros Puskesmas, Desa Kompas Raya, Kec. Pinoh Utara Kode Pos : 79672
Email : puskesmas manding@yahoo.com

Nomor : / 2421 / PKM MANDING / 2022 Manding, 31 Agustus 2022

Lampiran : 1 Terlampir Kepada
Perihal : Permohonan SIK ( Surat Izin Kerja ) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Staf Puskesmas Manding Cq. Kasubbag Umum Kepegawaian
Dan Informasi Kabupaten Melawi
Di
Nanga Pinoh

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : IMAM MAHMUDI, A.Md.Kep
Jabatan : Kepala Puskesmas Manding
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUSIYANTI, A.Md.Keb
Adalah benar Tenaga Bidan yang melaksanakan praktik pada sarana yang Kami pimpin :
Nama Fasyankes : PUSKESMAS MANDING
Alamat Fasyankes : Jl. Poros Puskesmas, Desa Kompas Raya, Kec. Pinoh Utara ,
Kabupaten Melawi.
Dengan ini mengajukan permohonan SIK ( Surat Izin Kerja ) Staf Puskesmas Manding Kecamatan Pinoh Utara
Kabupaten Melawi. Dengan menyertakan lampiran sebagai berikut :
1. Pas foto Warna (4x6) = 2 Lembar
2. Foto Copy KTP yang masih berlaku = 1 Lembar
3. Foto Copy Izajah terakhir dilegalisir = 1 Lembar
4. Foto Copy STR yg masih berlaku = 1 Lembar
5. Rekomendasi Organisasi Profesi = 1 Lembar
6. Surat Keterangan Dokter (SKD) = 1 Lembar

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Manding

IMAM MAHMUDI, A.Md.Kep

NIP. 19760303 199703 1 001