Formulir Klaim Pelayanan Primer

10060601 - KRAMATWATU
Identitas Pasien No Kunjungan: 100606010822P002657

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 15/05/1980

Nomor Kartu Peserta : 0003272413465 Umur : 42 tahun 3 bulan 15 hari
NIK : 3604065505800002 Tanggal Pelayanan : 30/08/2022
Nama : ROHANIYAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP MARUGA
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 38.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 115 mmHg Diastole : 76 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 55.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 25.00 cm IMT : 22.89 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T4-T4, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K30 - Dyspepsia Medikamentosa:
PCT, DOMPE, AMOX, RANITIDIN
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
INFUSET, ABBOCATH, CAIRAN INFUS

Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : Sanam (Sembuh)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 30/08/2022 14:57 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 02/09/2022 15:57 )

Tenaga Kesehatan : YUSANTI SYAFARIAH SURTI, A. Md. Kep

Biaya yang diajukan : Rp360.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ YUSANTI SYAFARIAH SURTI, A. Md. Kep

03/09/2022 15:45:05