LEMBAR PENDAFTARAN

BEASISWA PUTRI ASA INDONESIA (PASAI)

TEUKU NYAK ARIF FATIH BILINGUAL SCHOOL 2022

DATA DIRI DAN KELUARGA

Nama Lengkap : Cut Callista Khairunnisa...........................
Tempat, Tanggal Lahir : Banda Aceh, 29 Januari 2007......
Pasfoto
Jenis Kelamin : ☑Perempuan
3x4
No. Telepon/e-mail : +62 81360052711 / atjehnese.esq@gmail.com
Agama : Islam...............................................

Anak ke-/dari : 1 dari 3 bersaudara

Alamat Sekarang : Jl. Chik Dipineung V no. 23 Kampung Pineung
Nama Ayah/Nama Ibu : T. Heriza / Susi Muliati

Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswasta / Ibu Rumah Tangga

Penghasilan Ayah/Ibu : Rp 1,500,000 /bulan

Saya mendaftarkan diri untuk mengikuti seleksi calon penerima Beasiswa Putri Asa Indonesia SPK
SMP-SMA Teuku Nyak Arif Fatih Bilingual School melalui kategori;
☐ Yatim/Dhuafa
☑ Hafidz 10 Juz
☐ Prestasi olahraga
☐ Prestasi seni
☐ Prestasi akademik
☐ Program Keguruan

PENDIDIKAN FORMAL
SD/MI : MIN 6 Model ......... Kab./Kota: Banda Aceh.....................................
SMP/MTs : SMP Negeri 6 ........ Kab./Kota: Banda Aceh.....................................

PENDIDIKAN NON-FORMAL DAN KEORGANISASIAN

No. Lembaga Bidang Tahun

1. TPA Mesjid Darul Falah Kampung Pineung Tahfiz Quran 2018 - Sekarang

PENGUASAAN BAHASA ASING

Bahasa Inggris ☑ Pemula ☐ Menengah ☐ Lanjut

Bahasa Arab ☑ Pemula ☐ Menengah ☐ Lanjut
Lainnya ( ............................ ) ☐ Pemula ☐ Menengah ☐ Lanjut
 KEAHLIAN DAN PRESTASI
Keahlian

No. Tingkat
Keahlian Kemahiran
1. Juz 30 Mumtaz
2. Juz 1 Jayyid
3. Juz 2 Jayyid Jiddan
4. Juz 3 Mumtaz
5. Juz 4 Mumtaz
6. Juz 5 Mumtaz
7. Juz 6 Mumtaz
8. Juz 7 Jayyid Ji.ddan
9. Juz 8 Mumtaz
10 Juz 9 Jayyid Jiddan
11. Syahadah 6 Juz Mumtaz

Prestasi

No. Kompetisi dan Level Peringkat Tahun

1. Di kelas VII Semester Ganjil 3 2019/2020
2. Di kelas VIII Semester Genap 2 2020/2021
3. Di kelas IX Semester Ganjil 2 2021/2022
4. Estafet Al Quran 2 2020
5. Festival Anak Sholeh Indonesia (FASI) Tingkat Kota Banda Aceh 2 2019
6. Kompetisi Tahfiz Harapan 2 2019

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Banda Aceh,19 Januari 2022

(Cut Callista Khairunnisa)