M

LA
L-
A

M
H
W

*
O
M

A
LA

SI

LE
L-

A
*

SI

LE

H
W

O
M
S
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

LA
L-
A

M
H
W

*
O
M

A
LA
MAS AL-WASILAH LEMO

SI

LE
L-

A
*

SI

LE

H
W
Jl. Poros Lemo

M
S

LA
L-
A

H
Kecamatan Binuang, Kabupaten Polewali Mandar - Sulawesi Barat

*
O
M

A
LA

SI
L-

A
|

*
O

SI

LE

W
M
S

LA
IDENTITAS PESERTA DIDIK

L-
A

H
W

*
O
M

A
LA

SI
L-

A
|

*
O

SI

LE

W
M

M
S

A
1. Nama Peserta Didik : RASNI

L-
LE

H
W

*
O
M

A
LA
L-
2. NIS : 131276040006200029

M
H

S
|

*
O

SI

LE

A
M

3. NISN : 0053761451

M
S

L-
LE

H
W

*
4. Tempat Tanggal Lahir : RATTE, 21 Agustus 2005

O
M

A
LA
L-

M
H

S
|

*
O

A
5. Jenis Kelamin : Perempuan
LA

SI

LE

A
M

M
S

A
SI

LE

6. Agama A :-

H
W

*
O
M
A

LA
L-

M
H
W

7. Status dalam Keluarga :-

|

*
O

A
LA

SI

LE
M

M
S

A
8. Anak ke :
SI

LE

H
W

*
O
M
A

LA
9. Alamat Peserta Didik : Lemo Baru KUAJANG BINUANG

L-

M
H
W

*
O

A
LA

SI
SULAWESI BARAT 91351

LE
L-

A
A

SI

LE

H
10. Nomor Telepon Rumah/HP :0

|
O
M
S

A
L-
A

M
H
W

L
11. Sekolah Asal :
|

*
O

A
A

SI

LE
L-

M
L

A
12. Diterima di sekolah ini :
A

SI

LE

H
W

|
O
M
S

LA
a. Di kelas :

L-
A

M
H
W

*
O
M

A
LA

SI

LE
L-

b. Pada tanggal :
M

A
*

SI

LE

H
W
13. Nama Orang Tua :
M
S

LA
L-
A

H
W

*
O

a. Ayah : BERE
M

A
A

SI
L-

L
L

A
*

SI

b. Ibu : RAMAIYA
LE

H
W
M
S

LA
L-
A

14. Alamat Orang Tua : Lemo Baru KUAJANG BINUANG

W

*
O
M

A
A

SI
L-

SULAWESI BARAT 91351

L

A
|

*
O

SI

LE

W
M

15. Pekerjaan Orang Tua :

M
S

L-
LE

H
W

*
O
M

A
a. Ayah :-
A
L-

M
L

A
|

*
O

SI

LE

b. Ibu :- A

W
M

M
S

L-
LE

H
W

16. Nama Wali Siswa :

|

*
O
M

A
A
L-

M
H

S
Pekerjaan Wali :-
|

*
O

A
LA

SI

LE

A
M

M
S

Alamat Wali Siswa :-

SI

LE

H
W

*
O
M

LA
L-

M
H

S
|

*
O

A
A

SI

LE

A
M

Lemo Baru,
L

M
S

A
SI

LE

H
W

Kepala Madrasah
|

*
O
M
A

LA
L-

M
H
W

*
O

A
LA

SI

LE
L-

A
A

SI

LE

H
W

|
O
M
A

LA
L-

Foto
M
H
W

*
O

3x4
A

SI

LE
L-

M
L

A
A

SI

LE

H
W

HAMIDAH, S.Pd.I
O
M
S

LA
L-
A

M
H
W

NIP. 197207062007012025
O
M

A
LA

SI

LE
L-

A
*

SI

LE

H
W
M
S

LA
L-
A

M
H
W

*
O
M

A
A

SI

LE
L-

M
L

A
*

SI

LE

H
W
M
S

LA
L-
A

H
W

*
O
M

A
LA

SI
L-

A
|

*
O

SI

LE

W
M

M
S

L-
A

H
W

L
|

*
O
M

A
A

SI
L-

M
L

A
|

Halaman 1
*

. _ RASNI _ 0053761451
O

SI

LE

-W
M

M
S