W

W
W

W
A
A

SA

A
N

N
M

M
A
A

A
SA

W
A

SA
*

M
W
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

SA
W

W
*
W
A

A
MAS NW SAMAWA
N

N
M

W
M

N
A

A
SA

A
A

*
M

Jalan Cendrawasih No. 50A

M
M
W

A
W

A
*

*
Kecamatan Labuhan Badas, Kabupaten Sumbawa - Nusa Tenggara Barat

M
A

W
N

A
A

SA

M
M

A
W
IDENTITAS PESERTA DIDIK

SA
W

A
*

W
A

W
N

A
M

W
A

A
M
A

SA

A
M
M

SA
M

W
A
1. Nama Peserta Didik : SAFOAN HAKIM

SA
W
A

SA
*

A
W
W

N
: 131252040004200027

M
2. NIS

W
*
N
W
A

SA
N
N

A
M

3. NISN : 3054742341

A
M
A

W
A

M
: LABANGKA SUMBAWA, 11 Januari 2005

A
M
4. Tempat Tanggal Lahir
W

A
W

*
A

W
A
5. Jenis Kelamin : Laki-laki

A
M

A
M
SA

M
A

6. Agama : -

*
SA
A

SA
W
W

A
W

7. Status dalam Keluarga : -

A
A

W
A
W
M

A
M

8. Anak ke :

N
SA

M
A
A

M
SA
M

SA
W
M

SA
9. Alamat Peserta Didik :JL. CENDRAWASIH NO. 50 A, Kel. LABUHAN
W

M
SA

A
W

*
N

W
SUMBAWA, Kec. LABUHAN BADAS, NUSA TENGGARA

*
M
W
N
W
A

N
SA
BARAT, 84351 N
N

A
M

A
M
M
A

M
:-
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP

*
A
M

*
W

11. Sekolah Asal :

*

N
A
A

A
M

12. Diterima di sekolah ini :

M
*
SA

A
A

SA

A
a. Di kelas :
W

*
W
A

W
W

W
A
W

b. Pada tanggal :

A
N

M
M

N
A

M
SA

W
A
SA
M

13. Nama Orang Tua :

A

SA
M

A
M
W

W
: MAHNEP
W

a. Ayah

A
W
*
N

SA

A
N

W
N
: SANIM

M
A

b. Ibu

A
A

A
M

SA

M
M

14. Alamat Orang Tua : JL. CENDRAWASIH NO. 50 A, Kel. LABUHAN

N
*

SA
A
*

W
A

*
A
W

SUMBAWA, Kec. LABUHAN BADAS, NUSA TENGGARA

W

N
M

W
A

BARAT, 84351
A

A
M

N
*

M
SA

A
15. Pekerjaan Orang Tua :

SA
SA

A
W

M
*
W
W

a. Ayah :-

W
*
W

A
N

N
N

b. Ibu :-
SA

W
A

A
A

SA
M

M
M

16. Nama Wali Siswa :

W

W
*

*
W
*
N

SA

Pekerjaan Wali :-
N

M
A

A
W

A
M

SA

Alamat Wali Siswa :

M

W
M
N
*

SA

N
A
W
A

*
A

A
W

N
M

M
A

Sumbawa,
A

N
*

M
M

*
M

Kepala Madrasah
A

SA
SA

A
W

M
*
W

W
*
W

A
A

N
N

A
M

*
W

W
A

SA
A

Foto
M

A
M

3x4
M
W
*
SA

SA
N

A
M

ISKANDAR, S.Ag
W

SA

SA

W
M

A
N

NIP. 197102121998031003
N
W

M
W
A

W
*

SA
W

A
N

A
M
M
A

W
A

W
SA
M

*
M

A
N
SA

M
A

SA
W
W

M
A
N

W
A
M

*
M

N
SA

A
*

SA
W

M
W

M
A

. _ SAGOAN HAKIM _ 3054742341 Halaman 1

SA
N

W
A
M

*
M

W
A

N
A