PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :
JUMLAH
NAMA KELOMPOK HADIR JENIS PEMBINAAN
NO TANGGAL JENIS PEKERJAAN ALAMAT KELOMPOK ANGGOTA
POS UKK
Lk Pr Total Lk Pr PEMERIKSAAN KES. PENYULUHAN
Diketahui : .............................................
Kepala Puskesmas, Pengelola Program Kes.Kerja,
___________________________ ________________________
NIP. NIP.