LEMBAR KONSELING KELUARGA BERENCANA (KB)

Hari / Tanggal :

Pemberi Konseling :

Penerima Konseling :

Umur :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

No Materi Konseling Ya Tidak

1. Pengertian KB
2. Jenis KB
3. Manfaat Ber-KB
4. Kontra Indikasi Alkon
5. Waktu Yang tepat untuk Ber-KB
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas
secara benardan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya,
dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.