RSPAU dr. S.

HARDJOLUKITO
KOMITE MUTU

Studi Kasus
FMEA

A. Pembentukan TIM
Ketua : Kolonel Kes Nurul Hidayat SE., MM.

Sekertaris : PNS III A Damas Nurisma A

Anggota TIM

1. Kol Kes drg FX Estu P

2. Ka Taud
3. Pamen Siaga pada saat Kejadian (Myr Berri)
4. Perwira Jaga pada saat kejadian (Kpt Tri)
5. Kasi Hartib
6. Kabag Kesling K3
7. Myr Ngadiman (Ks Harsapras)

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA
Notulen : PNS III A Damas Nurisma A

Tanggal dimulai 5 September 2022.

Tanggal dilengkapi 10 September 2022

B. Sub sequence

1 2 3 4 5

Latihan Latihan Terjadi

Musik kepulan Perseonel/
music Api
selesai asap dan Petugas
di dapat
api di memadamka
studio dipadam
studio n api dengan
mini kan
mini APAR
Sub- Sub-
Sub- Sub- Sub-
Proses Proses
Proses Proses Proses
Isi
lengkap Persiapan
form :
order 1. alat
Verifikasi
obat dan obat
Penerimaan identitas
sesuai bahan diterima di
A instruk A A form A A pasien
untuk ruangan
si pengam
order obat dan
dokter bila n
verifikasi
di obat
obat
rekam 2. rekam
 medik medik,
form
order
obat
Tunggu Cek
proses
Tanda
Cek obat obat
tangan Cek
di farmasi Pasien dan pasien
B DPJP/ B identitas B B B
Cek identitas (nama
dokter pasien
identitas obat,
jaga (nama
pasien dosis
dan
Cek
gelang)
obat,
nama obat, cara
pemberia
n tanggal
kadaluar
sa)
 jumlah,
waktu
pemberian
Catat ke
Petugas Cek
Dicatat dalam
Farmasi instruksi
dalam buku
C buku C Ambil obat C mengirim C C pemberian
laporan
obat ke di
register penerim
ruangan
aan obat
Rekam
Medik
Informe
d Obat diberi
Obat
consent label
diambil dan Pemberia
D persetuj D identitas D
dibawa ke
D
n Obat
uan pasien
ruangan
pemberi (barcode)
an obat
Antar form
Cek
E order obat ke E
farmasi
efek
samping
C. Lembar AMKD ( Form HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi

Tindakan & Outcome
MODUS POTENSI SKORING Analisis Pohon

Ukuran Outcome

Jawab
Bertanggung
Yang

Dukungan Manajemen
Kegagalan PENYEBAB Keputusan
:
Evaluasi Tipe
awal Tindakan Tindakan /
(Kontrol, Alasan

(Bahaya)
Kegawatan
Probabilitas

Nilai Hazard

?
Kelemahan
Tunggal
ngendalian
Kontrol/Pe
di

mudah
Apakah
Proses ?
modus
kegagala Terima, untuk

deteksi
n Eliminasi) mengakhiri
sebelum

Verifikasi 4 2 8 N Y Y Y Eliminasi Kesalahan  Tidak  Petuga Monitoring

identitas identifikasi terjadinya s dan
pasien pasien kesalahan Farmasi evaluasi
dan obat tidak identifikasi Ka.
boleh  Tingkat Instalasi
1.Tidak kepatuha Ranap
sesuai terjadi, n dan Ka
antara karena terhadap Farmasi
identitas dapat SPO
pasien berakibat tinggi
dengan fatal
identitas bagi
pada pasien,
obat
oleh karena
itu:
 Pengecek
an
identitas
harus
sesuai
 SPO
 Sosialis
asi SPO
 Monev
kepatuh
an SPO
D. Rencana Tindakan
Adapun rencana tindakannya sebagai berikut,
1. Di Ruangan / Instalasi :
a. Sosialisasi/review kepada para perawat tentang SPO pemberian obat
b. Pendampingan kepada praktikan yang akan melakukan pemberian obat
c. Monitoring dan evaluasi (monev) kinerja petugas farmasi, khususnya
dalam ketaatan terhadap SPO pemberian obat
d. Mengadakan audit kefarmasian apabila terjadi kasus atau pelanggaran
SPO pemberian obat
e. Perawat ruangan cek ulang obat dari farmasi
f. Loker obat masing masing pasien di rawat inap (ukuran loker kurang
besar, jumlah kurang), termasuk loker cairan dan injeksi
Penanggung Jawab : Kepala Ruangan, Kawatum

2. Di Instalasi Farmasi:
a. Sosialisasi/review kepada petugas Farmasi tentang SPO pemberian
obat Rumah Sakit
b. Monitoring dan evaluasi (monev) kinerja petugas farmasi, khususnya
dalam ketaatan terhadap SPO pemberian obat di farmasi dan Rumah
Sakit
c. Mengadakan audit apabila terjadi kasus atau pelanggaran SPO
pemberian obat di Rumah Sakit
d. DPJP memberikan obat sesuai formularium
e. Loker obat masing-masing pasien di rawat inap (ukuran loker kurang
besar, jumlah kurang), termasuk loker cairan dan injeksi
Penanggung Jawab : Ka instalasi farmasi

E. Dukungan Manajemen Rumah Sakit

1. Bidang Farmasi
a. Menjalankan program supervisi farmasi sesuai tugas, pokok dan
fungsinya.
b. Memantau jalannya asuhan farmasi di Ruangan/ Rawat Inap
c. Memberikan reward dan punishment untuk kinerja petugas farmasi, baik
supervisor, kepala ruang maupun perawat pelaksana
d. Bekerjasama dengan Instalasi Diklat untuk mengadakan in house
training penatalaksanaan pemberian obat
e. Memperbaharui SPO pemberian obat (sesuai perkembangan ilmu dan
teknologi di bidang farmasi)
2. Tim Mutu
Mengadakan program peningkatan mutu tentang penatalaksanaan
pemberian obat
 3. Bidang Pelayanan Medis
a. Mendukung program-program dari bidang farmasi, misalnya
in house training penatalaksanaan pemberian obat.
b. Memfasilitasi sarana dan prasarana yang digunakan
dalam penatalaksanaan pemberian obat.

Mengetahui Ketua Komite Mutu

dr. Suhana, Sp.OT (K)